自身免疫相关癫痫

这次分享从一个案例开始

唐小姐，31岁，因“4月内发作性四肢抽搐伴意识障碍3次”于2021年2月到本院癫痫门诊就诊，头颅MRI正常，脑电图显示左额颞的癫痫样放电（图1,2），诊断为癫痫。

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患者自觉无明显原因和诱因发病，也无家族史，但是追问病史：患者有长期中耳炎，2年前曾行中耳的胆脂瘤术。我们怀疑其存在自身免疫相关性癫痫的可能，给她进行了免疫相关检查，结果发现：抗内皮细胞抗体阳性(++)(图3)，疑诊为“自身免疫相关性癫痫”。

图3

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虽然4月发作了3次，已经达到用药标准，但患者由于担心药物副作用，且药物也不能解决免疫性问题，她没有服用抗癫痫药物，而选择服用脆弱拟杆菌BF839为主的肠道菌群进行免疫调整。幸运的是，服用菌后她一直无发作，保持了2年，2023年3月复诊脑电图也转为正常。医生建议她开始减停肠道菌群制剂，但是她自己感觉良好，无任何副作用，同时精力充沛，决定继续服用一年（图4,5）。

图4

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专业分析

尽管影像及基因等检查手段不断增加，大部分癫痫的病因仍未知[2]。2017年的ILAE癫痫分类中，引入了“免疫性病因”的类别[3]。“免疫性病因”确定了一组可能从病因治疗中获益的患者。据我国学者研究：癫痫患者初次治疗即选择单独使用静脉丙种球蛋白（一种免疫调节剂）的有效率为89%[4]。可见，大多数癫痫患者的病因可能与免疫相关。

但由于特异性神经抗体检测极低的阳性率，目前还缺乏很好的诊断标准，大多数自身免疫相关癫痫的患者并没有被诊断出来。由于诊断的不及时，导致患者在持续的免疫炎症损伤下，容易进展成难治性癫痫，这也许是既往研究发现“自身免疫性相关性癫痫的抗癫痫发作药物治疗效果很差，免疫治疗通常也无效”[1]的原因。因此，有学者提出，在高度怀疑自身免疫相关性癫痫的情况下，诊断性的免疫治疗可以作为诊断方法之一[5]。然而，目前免疫疗法的一线用药如糖皮质激素、血浆置换、静脉丙球、二线的利妥昔单抗、环磷酰胺、硫唑嘌呤等，均存在不良反应大、价格昂贵的缺点，难以作为初发患者的诊断性治疗工具。我们最近的研究发现[5]：对诊断考虑“可能的自身免疫相关癫痫”的患者，给予单6独口服 BF839 启动治疗，73.33%（11/15）的患者达到了1年缓解。这一疗效，这一数据甚至高于单药治疗新诊癫痫患者50%的1年无发作率[7]。由于益生菌较低的不良反应，这一结果提示我们它可以作为诊断性治疗工具使用，这对提高自身免疫相关癫痫的早期诊断率和缓解率、避免患者发展成难治性癫痫具有重要意义，唐小姐正是因此而获益。

希望医生和患者们能更重视自身免疫相关性癫痫的早期诊断和治疗，改变思维，尤其是儿童，早期治疗与良好的预后相关，还可同时改善合并症如认知障碍、多动及抽动症等[8]，这也许可以改变孩子的一生。

参考文献

[1] Steriade C, Britton J, Dale RC, et al. Acute symptomatic seizures secondary to autoimmune encephalitis and autoimmuneassociated epilepsy: conceptual definitions. Epilepsia, 2020, 61(7): 1341-1351.

[2] Brodie MJ, Zuberi SM, Scheffer IE, et al. The 2017 ILAEification of seizure types and the epilepsies: what do people with epilepsy and their caregivers need to know? Epileptic Disord, 2018, 20(2): 77-87

[3] Scheffer IE, Berkovic S, Capovilla G, et al. ILAEification of the epilepsies: Position paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia, 2017, 58(4): 512-521

[4] 罗向阳, 李平甘, 李栋方, 等. 免疫球蛋白治疗儿童癫痫的疗效及 机制分析. 中华神经医学杂志. 2010, 9(3): 299-303, 307

[5] Husari KS, Dubey D. Autoimmune Epilepsy. Neurotherapeutics, 2019, 16(3): 685-702. 2

[6] 林楚慧,曾婷,吴倩仪, 等. 脆弱拟杆菌839治疗新诊断“可能的自身免疫相关癫痫”的疗效.癫痫杂志, 2022, 8(4): 298-304

[7] Chen Z, Brodie MJ, Liew D, et al. Treatment Outcomes in Patients With Newly Diagnosed Epilepsy Treated With Established and New Antiepileptic Drugs: A 30-Year Longitudinal Cohort Study. JAMA Neurol. 2018, 75(3): 279-286.

[8]邓宇虹, 林楚慧, 操德智. 脆弱拟杆菌(BF839)辅助治疗难治性癫痫有效性的初步临床研究. 癫痫杂志,2021, 7(4):288-295.