积极应对共病的挑战

本文来源：中华医学杂志, 2024,104：网络预发表. 本文作者：邵瑞太 宫恩莹 韩莎莎 陈思邈 杨汀 杨维中 王辰 随着社会经济发展和人口老龄化进程加快，慢性病发病率和患病率不断攀升，尤其是那些进展慢且病程长的慢性疾病，已经成为影响人群健康的重大公共卫生问题。这一现象引起了包括世界卫生组织、欧洲全科医学网络、全球慢病联盟及英国医学科学院在内的多家医学科研学术机构、国际组织及国际医学期刊的高度关注和警示。这些机构组织共同指出共病流行很可能成为下一轮全球大规模公共卫生危机。面对这一趋势，我们不仅应将共病视为重要的公共卫生议题，更要意识到其可能带来的重大社会经济挑战。因此，应积极应对共病大流行，大力推动针对共病的科学研究，以期全面掌握共病流行规律，深入探索共病的发生、发展机制，并致力于实现早期识别、精准预防和有效治疗共病的目标，从而减轻共病所带来的疾病负担，进一步促进社会经济的和谐稳定与繁荣发展。 一、共病的定义 共病描述了个体患有两种或多种慢性疾病和健康问题，且这些疾病和健康问题之间并无明显的主次之分的状况。世界卫生组织将共病定义为“同一个体同时存在两种或两种以上需要长期医疗照护的慢性健康问题为共病（multimorbidity）”。英国医学科学院的研究报告将共病定义为“同时存在两种或两种以上慢性健康问题，包括长期的诊断或者未诊断的躯体、传染性或精神健康问题”。欧洲全科医学网络则认为共病应是“任何慢性疾病与至少一种其他疾病（急性或慢性）或（有关或无关的）生物-心理-社会因素或躯体危险因素共存的状态”。其中，指引性疾病与其他共存慢性健康问题之间可能有病理生理的相关性，也可能无相关性。笔者认为，multimorbidity本质上是指个体同时拥有两种或者两种以上疾病，而comorbidity则是指个体虽然拥有两种或两种以上疾病，但是其中一个是指引性疾病，也是主要关注的疾病。故而，前者可称之为共病，后者称之为复合病。临床上对诊疗共病是“以患者为中心”，关注患者的健康结局，而复合病则是指引性疾病为重点，关注指引性疾病的结局。不同机构、团体以及研究人员出于不同的研究目的或者应对共病问题的不同，如开展共病流行病学研究、临床共病干预研究、共病卫生政策研究，甚或特殊人群共病问题如老年共病等而对共病给出了不同的定义。存在多种共病定义本身反映出共病的多样性、复杂性和重要性。因此，共病定义对于共病流行趋势、疾病负担和共病预后评估以及不同人群之间共病流行和疾病负担比较等非常关键，应该鼓励开展更多的研究和评估并开展深入的讨论，促使共病定义的广泛接受并促进共病的研究。 二、共病将成为长期影响人群健康的重要公众健康问题 在过去20年中，全球范围内共病流行呈上升趋势。据一项基于54个国家126个研究结果的系统综述，成人的共病患病率达到37.2%，60岁以上的人超过50%患有共病；女性共病患病率（39.4%）高于男性共病患病率（32.4%）。一项荟萃分析显示，1998—2019年中国大陆地区居民慢性病共病患病率为36.3%，且慢性病共病患病率呈上升趋势，并具有显著的年龄差异。另外一项研究显示，我国10个地区成人共病患病率由2004—2008年基线调查时的33.5%上升到2013—2014年第2次调查时的58.1%，人均患病数由1.15个增加至1.82个，平均每5年增长0.42个患病数。现有研究结果显示，随着年龄增长，共病的患病率也会增加，但是，在贫困地区和生活条件差的人群中，共病的发病年龄较早、患病率较高，其背后原因尚不清楚。在全球社会经济发展的大背景下，人口老龄化和慢性病增多是共病增加的主要推动因素并具有难以逆转的趋势，因此共病将是长期影响人群健康的重要公众健康问题。患有共病的个体身体功能下降、生活质量降低、引起精神和心理障碍、并发症增多、致残、过早死亡以及死亡率更高。同时，共病也会增加疾病治疗及护理的难度、住院时间延长并增加医疗资源需求。共病患者的住院率、住院天数与其共病的数量呈增长关系，共病流行大大增加了现有卫生体系的压力和负担。老年人患有多种疾病时更容易出现生活质量下降、抑郁障碍、频繁住院等情况，并可能导致过早死亡，从而显著降低个体生活和生命质量。因此，共病大流行不仅引起长期的公众健康问题，也是急切提高现有医疗照护体系服务能力的紧迫现实需要。 三、共病流行引起的主要挑战 共病流行已经成为客观事实，但全社会对于共病流行的趋势和对人群健康的影响认识不足甚至存在很多误解，也缺乏对共病流行的针对性研究和应对准备，诸如缺乏精准的共病评估方法和工具，对共病流行状况、共病模式和疾病负担缺乏全面的了解；疾病发生发展的共性机制及其影响因素知之甚少；基于单一疾病医疗保健发展建立起来的卫生体系难以有效支持共病防治以及缺乏针对共病治疗和多重用药指南等。 （一）对于共病大流行的严重影响认识不足 目前我们对于共病大流行所造成的人群健康和社会经济发展影响的严重性还缺乏足够认识，尤其是还存在一些明显的认识误区亟待澄清。首先，很多人认为罹患共病仅限于老年人。然而，研究表明大约50%的共病患者相对年轻，并且不同年龄阶段出现不同类型共病，表明共病影响所有年龄段的人群，而非限于老年人；其次，共病不仅仅是富人和社会地位高的人群特有疾病，社会地位较低、收入低、教育水平差、居住条件差等因素与更高的共病患病率相关；第三，共病不仅是躯体性健康问题，精神健康问题也是共病的重要内容，躯体疾病和精神心理健康问题存在双向作用；第四，共病患者所患疾病种类越多，生活质量更差、生存率更低和预期寿命愈低，而现有的医疗照护体系以单病治疗为中心，对共病患者较差的生活质量和结局认识不足。第五，共病不仅是紧迫的现实医疗诊治问题，也是对人群健康和社会经济发展有长远重大影响的公共卫生问题，应提升到国家发展和卫生重要议事日程上来，加强针对共病的研究、预防和控制。 （二）缺乏准确有效的共病评估方法和工具 针对共病的评估需要分析不同人群和不同年龄、不同地区和时间上的共病患病率、流行趋势和疾病负担以及影响因素等，还需要了解共病患者的疾病数量，评估各个疾病的权重以及疾病相互影响、发展和预后，以及了解随着年龄变化各种疾病的变化（共病的时空变化轨迹）等，归纳起来就是共病计数分析和疾病权重测量、各种疾病之间的关联分析、共病的时空轨迹分析以及全面评估共病预后和及疾病负担综合影响的共病指数等。在个体层面评估共病的挑战包括进一步明确共病定义，因为共病患者的疾病数量与共病的定义和范畴密切相关；其次对于患者具有的各种疾病发生时间和发展过程了解甚少，难以评估各种疾病的相互影响和发展顺序变化、疾病变化轨迹和预后。在群体层面，一些研究显示人群共病患病情况存在一定的模式、聚类、网络现象，如何运用先进的数学理论、模型和方法准确评估共病的组群和网络现象仍然是一个较大的挑战。由于以上原因，目前难以有效描述和比较全球和各地区共病患病率。此外，由于缺乏共病患者的各种疾病发展变化或不同共病模式的研究，故而无法全面评估共病预后以及对患者生活和健康的影响。 （三）共病的共性机制及其影响因素不甚清楚 现有研究结果显示，人群共病患者的多种疾病可能存在某种共同的原因、发病机制或关联因素。焦虑障碍者中躯体症状的患病率高达83.0%，Purves等研究发现，焦虑症的遗传度约为26%，焦虑与失眠、心血管疾病等躯体疾病呈显著的遗传正相关。虽然文献综述显示焦虑与多个躯体系统疾病存在遗传关联，但是遗传变异如何影响生理过程、环境因素如何影响人体基因变化也不清楚。虽然一些聚集性疾病[如冠心病和慢性阻塞性肺部疾病（简称慢阻肺）]部分归因于常见的危险因素（如吸烟），但其他聚集性疾病的起因要么是基于推测（如冠心病和抑郁症具有共同的炎症起源），要么目前还无法解释（例如冠心病和骨关节炎）。如何将流行病学、遗传学和生物技术结合起来，开展跨学科研究，揭示复杂影响因素的交互作用、共病发生、发展机制等方面也是一个不容忽略的挑战。另外，文献综述结果发现，年龄增长、受教育程度低、肥胖、高血压、抑郁、身体机能低下通常与共病发生呈正相关。然而，如何克服环境、暴露和健康结局以及被调查对象基线健康状况的异质性影响也是不可忽视的问题。 （四）现有卫生体系难以应对复杂共病问题 现有的卫生体系是在应对传染性疾病、急性疾病以及单病的医疗需求基础上建立起来的，难以满足日益增长、复杂的慢性病所需的长期综合保健和共病预防、治疗和康复的复杂需求。临床指南也只关注单一疾病，通常将共病患者的诊治照护交给全科医生和老年科医生。这种做法很少考虑共病患者的多种疾病同时存在的累积影响，导致很多共病患者失去了获得有效治疗的机会，对患者和医生都是不尽如人意的。此外，医学培训过度强调专业化，而非面向复杂的共病问题。针对共病的药物使用缺乏基本资料和指南，特别是老年人经常服用多种药物，存在着高达3倍以上使用药物不当的可能性，并且具有发生药物不良反应或用药错误的更大风险。最近一些年少数国家发布了针对共病的诊疗指南，面对需求迈出了第一步，但也仅仅是提出了关于应对共病的基本原则，诸如告知患者患有多种疾病的风险，告诫患者要自我管理与疾病有关的多种危险因素等，而尚未开发出在证据基础上的针对不同共病的具体诊疗指南。 四、积极开展针对共病的科学研究 应对共病对人群健康的危害以及对卫生体系的挑战，我们需要突破传统应对单病思维模式，不仅要针对诊疗共病的紧迫需求开展相关研究，更要从长远降低共病患病率、减少共病疾病负担和提高人群健康水平的战略高度出发，对共病研究进行前瞻性的规划布局和准备，对现有卫生体系做出重大升级调整，有效防范未来可能出现的大规模共病流行。 （一）构建共病监测系统与网络 目前可用的健康与疾病数据资源包括常规的卫生行政管理记录、门诊和住院数据、电子病历、医保数据、公共卫生流行病学资料以及自我报告疾病史等数据，在资料的代表性、准确性、可获得性、获取便利性、长期跟踪能力等方面各具优势，但也存在局限性，影响对共病流行状况和疾病负担的全面评估。另外，还有针对单一疾病进行横断面调查疾病流行状况和相关影响因素以及干预的信息收集方式，难以反映人群共病流行状况、趋势及共病的疾病负担，在揭示复杂影响因素的交互作用、共病发生发展机制等方面存在明显缺陷。我国需要针对共病的监测进行规划和布局，逐步建立全面、综合的共病监测系统和网络，协调和融合各部门收集的健康与疾病信息，从多维度、多层次收集共病相关资料，努力做到准确评估共病流行趋势、疾病负担、共病时空变化轨迹及共病相关因素。 （二）开发调查共病与改善评估共病的方法和技术 共病患病率持续上升促使 开发各种测量评估共病的工具、技术和方法，提高共病流行趋势和疾病负担评估、诊断和治疗的准确性和全面性。首先，我国应在现有医疗机构、公共卫生数据系统以及单病调查方法和工具的基础上，研发针对人群共病流行情况调查工具、技术和方法并对人群共病流行情况进行调查，力求全面揭示常见、多发和重要共病在人群中的患病水平及其相关的行为-心理-社会-环境因素状况。其次，利用现有的各种医疗卫生相关的大数据，如卫生服务调查数据、公共卫生与流行病调查、住院和门诊、电子病历以及医保等方面的数据，开展共病的计数、疾病负担和经济负担的分析，评估现有的共病关联、权重测量以及指数分析等方法在中国人群共病测量的适应性，并探讨适合中国人群共病评估的适宜工具、技术和方法，早日描绘出中国人群共病患病图谱和准确评估疾病负担，并为共病的预后以及预防、诊疗提供相应的证据。 （三）创新研究范式、推动共病研究突破 现有医学研究使用的线性、单病思维和研究方法已无法有效应对复杂的共病问题。共病研究范式的变革首先是要转变对共病的认知，克服单病优先和忽视整体性的倾向、提倡多学科交叉融合、产学研深度融合和技术科学一体化，走协同共生的发展道路，推动医学研究范式的创新升级，实现从认知、理论、结构、运行方式、方法到管理体制、机制的根本转变。其次，在研究方法上，要在传统流行病观察研究的基础上，充分利用系统生物学和系统医学的理论、技术和研究方法，在共病研究中不断创新，探索行为-心理-社会-环境与共病的关系，暴露与机体反应变化以及共病之间分子层面上的相互作用，最终解开从影响因素到机体内部反应机制，从机体反应到健康结局之间的“黑匣子”，实现医学研究的重大创新和突破。 （四）加强对共病医疗照护研究 面对共病医疗需求不断增加，应对现有卫生体系做出结构性调整，主动适应共病健康风险管理和多学科合作配合的需求，提高共病的预防和诊疗水平。这种转变要求我们从单一疾病为中心和专科精细化诊疗转向以人为本、以患者为中心的整体综合照护模式。不应继续简单叠加专科治疗，而是通过多学科综合评估和整合管理，以改善共病患者的功能状态和生活质量为目标，实施个体化的整体医疗照护方案；积极开展共病的干预性研究，开发针对共病的临床照护模式与指南、用药指南等，改善共病患者的生存质量和预期寿命。 （五）推动跨学科合作深化共病研究 现代医学生物科学、生物信息分析技术、大数据以及先进的数学理论和方法在揭示各种危险因素如何导致疾病发生、发展与转归过程发挥着越来越重要的作用。高通量测序技术和组学分析为解析人类基因组的结构、变异和功能，以及其与健康和疾病状态的关联提供了可能。借助超算技术和前沿数学理论与工具，利用大人群数据和多组学分析产生的海量数据，有助于揭示复杂生物系统背后的调控网络。跨学科合作和系统研究方法将使对共病的理解更为预测性、个性化、预防性，并为精准预防和疾病治疗提供坚实的科学依据。 （六）开展共病病因及相互作用机制研究 纵向长期观察性研究在深入了解共病相关的致病和非致病因素将发挥重要作用。开展前瞻性、全生命期的人群健康和共病队列研究，收集社会、环境、行为、心理因素、疾病史和家族史等多元信息，开展综合体检获得个体全面的健康状况数据以及收集不同类型的生物样本并建立可持续发展的现代化生物样本库，链接各个系统收集的各种医疗健康相关数据，建立人群队列信息系统和队列数据分析共享云平台等都会成为国家在卫生领域的战略资源，也是国家在应对共病流行、实现精准预防和治疗的长远战略性基本建设投资。在大数据和先进数学理论和分析工具的支持下，描绘共病的流行趋势、模式和时空变化轨迹；深入探索共病的病因和发生机制，揭示疾病之间的相互作用机制，识别共病的共性通路，挖掘潜在的干预靶点，为共病的精准预防和治疗提供有力的科学证据。 五、结语 提高共病大流行对人群健康危害的认识，开展跨学科、综合性和前瞻性的深度研究，不仅是人类在疾病认识和防控领域勇攀高峰的最前沿阵地，也是面向全球健康挑战、面向未来公共卫生战略的重要导向。我们必须积极迎接共病带来的复杂挑战，在个人健康风险评估、医疗保健体系、公共卫生政策以及社会关怀与救助等多个维度上同步动员并开展行动。积极推动从个体到群体、从单一疾病而及共病范畴，实施涵盖促进健康、预防疾病、早期诊断、有效控制、精准治疗直至康复管理的全方位、全链条策略。大力推动针对共病深入且全面的科学研究，满足日益增长的共病预防和医疗保健需要，从而为提高全体人群健康水平做出应有贡献。 本文编辑：吕相征