有位60多岁的女性朋友，患有2型糖尿病，问了这样一个问题:她吃二甲双胍和阿卡波糖后胃口难受，腹胀、肚子痛，想换一种药，换什么药比较好？听别人说恩格列净不错，能不能换呢？

首先我们看一下她吃的两种降糖药，二甲双胍和阿卡波糖，这两种药都是最容易引起胃肠道不适的药物，也难怪她感觉胃不舒服，那么，换哪种药呢？

不建议换掉二甲双胍，这是因为：二甲双胍是2型糖尿病的基础用药好和全程用药，临床地位很高，既能降空腹血糖也能降餐后血糖，低血糖风险小，还具有减重、降脂、心血管保护等多种有益作用，安全性高，耐受性好，除了胃肠道不适之外，其他系统不良反应少见，另外，大多数人服用二甲双胍后的胃肠道不适，发生在用药早期，随着治疗时间延长，这种不良反应可基本消失。

阿卡波糖属于à糖苷酶抑制剂类降糖药物，通过抑制à糖苷酶的活性、减少淀粉类食物转化为葡萄糖而发挥降糖作用，主要用于降低餐后血糖，抑制淀粉的吸收，相当于人为导致消化不良，因此使用阿卡波糖出现胀气、腹痛的副作用比较常见。

药师建议用西格列汀、利格列汀等列汀类药物替代阿卡波糖。理由如下：

列汀类药物属于DPP-4抑制剂类的降糖药物，主要品种包括利格列汀、西格列汀，维格列汀，沙格列汀等，这类药物的作用机制是智能化促进胰岛素分泌，血糖高就刺激胰岛素分泌，血糖不高就不刺激胰岛素分泌，应对进餐后后导致的餐后血糖升高，正是列汀类药物大显身手的好机会，列汀类药物很少发生胃肠道反应，因此，用列汀类药物代替阿卡波糖，既能发挥降餐后血糖的作用，还能去除阿卡波糖引起的胃肠道反应。

药师不建议这个患者用列净类药物代替阿卡波糖，这是因为：

列净类药物属于SGLT2抑制剂类的新型降糖药物，主要品种包括达格列净，恩格列净，卡格列净，艾托格列净等，列净类药物通过减少葡萄糖在肾小管的重吸收，促进葡萄糖排泄来发挥降糖作用，虽然列净类药物很少引起胃肠道反应，但是由于大量葡萄糖在尿中排泄，葡萄糖是细菌的良好培养基，因此，列净类药物的常见不良反应就是泌尿生殖道感染，，尤其是对于绝经后的老年女性患者来说，本身就是泌尿系感染的高发群体。

因此，权衡利弊，最后的建议是：保留二甲双胍，用列汀类药物代替阿卡波糖，临床上还有列汀类药物与二甲双胍组成的复方制剂，如西格列汀二甲双胍片，服用更加方便。