“大疙瘩”——动静脉内瘘难言之隐
自体动静脉内瘘因便于护理、感染发生率低、使用时间长等优点成为血液透析患者最常用的血管通路。
但是，动脉瘤的出现会让这些优点“黯然失色”。
不同学者和组织给出的透析用自体动静脉内瘘动脉瘤定义不一，《中国血液透析用血管通路专家共识》指出，自体动静脉内瘘动脉瘤为手术后数月或数年发生的血管异常扩张，伴有搏动，瘤壁含血管壁全层，瘤体内径＞相邻正常血管内径3倍以上且内径＞2cm。
动脉瘤是自体动静脉内瘘最常见且棘手的并发症之一。
动脉瘤可致血栓形成、穿刺受限、肢体缺血、疼痛、感染、高输出量心力衰竭、局部皮肤血管变薄等，动脉瘤一旦突发破裂则引起大出血，严重时危及生命。
学术上将动脉瘤分为好多类型，从临床来看，我们诊治过各种形态的动脉瘤，形形色色，既往多次在“省医血管通路”微信朋友圈展示，因极不美观，故不宜在此发布。如果有患者暂时不方便前来就诊，可以加微信syxgtl，拍照片发过来，我们初步判断一下。
一部分朋友因为看到了别人家的动脉瘤，所以迟迟不敢做内瘘。
心里的伤如果还能掩盖，那么手臂的“大疙瘩”如此突兀，该如何是好？！
我们应该将治疗的关口前移，去预防，避免它的出现。
首先看哪些内瘘容易“长”动脉瘤？
有研究发现，原发病是多囊肾的血液透析患者动脉瘤发生率明显增加，较高的透析机血泵速与动脉瘤发生增加可能有关，糖尿病血液透析患者动脉瘤发生率可能下降。
根据文献和我中心经验，我们推断动脉瘤的发生可能与以下因素有关：
内瘘狭窄：道理很简单，血液从动脉流出经过内瘘要流入中心静脉，任何部位的狭窄都可能导致远端血管压力增加。
高血流量：自然血流量≥1500ml/min被认定是高流量内瘘，在我们复诊的患者中，一部分是属于这种情况，尤其是高位瘘。高流量给血管壁带去的纵向压力比剪切力影响大10000倍，如果合并狭窄，形成动脉瘤的风险进一步增加；
透析反复穿刺对血管的损伤：包括穿刺本身的损伤以及透析中过高的血流泵速引起穿刺针区域血流动力学改变引起的损伤；
中心静脉导管病史：反复留置中心静脉导管或带管时间较长发生中心静脉狭窄风险即增加，中心静脉狭窄使内瘘回心血流受阻、压力升高；
血压控制不佳：高血压增加血流速和血管压力，是动脉瘤形成的重要诱因；
尿毒症毒素蓄积、代谢紊乱和微炎症状态对血管的损害：一方面透析不充分致使同型半胱氨酸、吲哚、不对称二甲基精氨酸等尿毒症毒素蓄积，另一方面血液透析患者普遍存在微炎症与氧化应激状态、高血压与高血容量、高浓度肾素与血管紧张素等激素内分泌紊乱、血管内皮损害、血管钙化、内膜增生等诸多促进动脉瘤的因素；
遗传因素：原发病为多囊肾、Alport综合征等患者内瘘动脉瘤患病率较高。
如何预防动脉瘤？
针对以上危险因素，我们建议采取以下措施预防动脉瘤的发生：
积极处理内瘘狭窄：自从KDOQI血管通路指南更新，业内学者对内瘘狭窄的处理态度变得不再积极，在血流量能保障透析充分性的前提下，多给予保守观察。鉴于动脉瘤形成的危险，对于合并高流量或其它危险因素的内瘘狭窄，我们建议及早干预处理；
高流量内瘘限流：高流量内瘘应积极限流，防治心衰和动脉瘤。如果合并狭窄或其它危险因素，我们建议及早干预处理；
合理规划穿刺方式：如患者有2条以上回流静脉，绳梯穿刺动脉针与静脉针应避免在同一根血管（程颖老师经验）。有研究显示，扣眼穿刺相对于绳梯穿刺动脉瘤发生率降低，但是，需要医务人员根据患者自身特点，全面衡量穿刺方式利弊，科学规划适合患者的个体化方案；
尽可能避免中心静脉导管，尽量减少带管时间；
稳定血压：综合患者年龄和全身状况将血压控制在较低水平；
充分透析，减少毒素（重点是蛋白结合毒素，其对血管损害尤为突出，详见往期内容——什么是蛋白结合毒素？）蓄积；
干体重达标：控制透析间期体重增加，减少容量负荷对血压及体内激素水平影响；
不盲目追求高血流泵速：对于存在多种动脉瘤危险因素的患者，避免一味地提高血流泵速追求透析充分性，可以采取使用更大面积透析器（不低于体表面积）等措施；
特殊肾病类型应提高警惕：原发病为多囊肾、Alport综合征等患者更应执行上述建议，将动脉瘤发生风险降低；
定期复查评估：我中心为患者建立随访档案，及时发现危险因素、及时干预处理。
如何处理动脉瘤？
对于直径小于3cm且进展缓慢、无感染和破裂风险、无明显特殊不适的内瘘动脉瘤，大部分情况下密切观察即可，避免在动脉瘤穿刺（假性动脉瘤禁止穿刺，详见往期内容——内瘘的“大疙瘩”（动脉瘤）能穿刺吗？）日常佩戴护腕。存在上述情况的患者则应尽早处理，避免意外发生。有研究显示，与择期规划手术相比，急诊处理的动脉瘤后续复发、狭窄、感染等发生率增加。
所以，该积极的时候绝不怠慢！
期待它不再出现！
完
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