七十多岁的宫老太,整整痛苦烦恼了大半年,怎么回事呢?就是因为这个看似轻描淡写的冠心病。
活动后胸闷憋气,嫌疑最大的就是“冠心病”!
半多年前,素有冠心病和高血压病史的宫老太不慎受寒感冒,鼻塞流涕,汗出恶风,轻微头痛发热,未在意,自服感冒药,感冒症状逐渐减轻,却逐渐出现胸闷憋气,心悸气短,轻微活动就会出现上述症状加重,并伴有畏寒怕冷恶风,自汗出,口干乏力,焦虑失眠,不敢开门窗,甚至不敢吹正常的自然风,大热的夏天,一个孤独的寡居老太太披着被子,蜷坐在一个不敢开窗户的炕头角落里,想想就让人唏嘘不已。
怕冷怕风属于阳气虚。
有病就得治,独子虽然忙碌,还是陪着老太太跑了好多医院,做了多种检查,排除了各种疾病,最后诊断还是“冠心病”,住院输液,扩张冠状动脉,活血化瘀,抗凝降血脂稳定斑块,各种对症处理,寸功未见,带了一大堆的药出院回家静养,病不见好,心情更加烦躁,伴随而来的就是严重失眠、口干口苦、焦躁不安,甚至有轻生的念头,相关科室的医生又给增加了一种让患者更加焦虑的诊断:焦虑症,痛苦不堪的老太太,在邻居的介绍下,最终选择试试中医。
中医看病讲求“辨证论治”,而不是“辨病论证”,如果我们还是单纯从冠心病的角度,或者认为冠心病就是中医范畴内的“胸痹病”,再用目前西医最认可中医的“活血化瘀法”来治疗这位病人,估计效果也不会太理想,这是为什么呢?我们先从头理顺下这位病人病证的来龙去脉。
永远不过时的经典经方!
患者素有旧疾,阳气本虚,兼外感风寒,侵袭太阳,而出现鼻塞流涕,汗出恶风,轻微头痛发热等症,此时的患者就是一个典型的太阳中风表虚证,《伤寒论》中云:“太阳中风,阳浮而阴弱。阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”。如果此时的宫老太选择中医,数剂桂枝汤,也许就没有后来的故事了,接着往下看。患者卫阳不足,抗邪无力,且素有胸阳不振,邪必入里,损伤心阳而出现太阳变证。接着看《伤寒论》原文:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者,去芍药方中,加附子汤主之。”此时的患者虽出现变证,但如果能够固卫阳,振胸阳,扶正祛邪,继续以桂枝类方加减,估计患者的病情也会得到很好的治疗的,但是没有人这样做,于是就出现了太阳坏病,《伤寒论》中云:“伤寒脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,起卧不安者,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之“。“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”虽然患者没有经过所谓的“火针、火迫”,但严重的畏寒怕冷恶风,胸闷憋气、心悸气短、汗出乏力,焦躁失眠等症状,已提示患者出现了太阳坏病,桂枝甘草龙骨牡蛎系列方应该是患者此时的适应方,《医宗金鉴》云:“心之所藏,在内者为血,发于外者为汗,汗者心之液也。”随着病情的继续发展,心阳中伤,汗出不禁,接着就是损伤心阴,阴阳两虚的状态了。此时的病人该如何治疗呢?继续读经典,《伤寒论》中云:“伤寒脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”《金匮要略》补方: 《千金翼》:“炙甘草汤 ,治虚劳不足,汗出而闷,脉结悸,行动如常,不出百日,危急者,十一日死。”说到这里,就是患者来诊时的状态了,补充下患者当时的舌脉,舌淡苔薄白,脉沉细弱略数。
思路捋清楚了,接下来的就是开方子了,随着经典的解读,治疗也就有了依据,首诊时治以阴阳双补、滋阴敛汗、镇静安神,以炙甘草汤为底加减,处方如下:炙甘草15g 桂枝15g 生姜15g 大枣15g 生地20g 人参8g 麦冬15g 五味子15g 川附子10g 枣仁15g 远志15g 生龙骨30g 生牡蛎 30g 白术20g 山萸肉15g。7剂后患者感胸闷憋气、心悸气短等诸证悉减,仍感汗出恶风,嗳气频作,调整方子,前方加炙黄芪30g 防风10g 麻黄根12g 旋复花 12g ,诸证继减,胸闷憋气,心悸气短基本缓解,感口干口苦,轻微自汗,烦躁眠差,畏风恶寒,继续调整方子,予以桂枝甘草龙骨牡蛎汤合小柴胡汤加减,方剂如下:桂枝15g 炙甘草10g 生龙骨30g 生牡蛎 30g 柴胡25g 黄芩10g 党参30g 炙黄芪30g 茯神30g 远志15g 莲子心15g 合欢皮15g 麻黄根10g 调服月余,患者病情基本恢复。
千古明方------炙甘草汤
自从清代名医王清任提出“瘀血论”后,“活血化瘀法”在临床中的到极大盛行,该法可能是西医同行们最认同的中医治法了,在 “冠心病”等心脑血管病的治疗中,不管西医还是中医,往往会把“活血”作为一大要务,通心络、血府逐瘀胶囊、红花注射液、复方丹参注射液等等,但是光顾着去活血了,“阳气”就可以忽略不计了吗?要知道“气为血之帅,血为气之母”,血需要气的推动才能正常流动,阳气虚了,血也就淤堵了,同样道理,过度的活血,也会耗伤阳气,心阳虚则胸阳不振,胸阳温煦无力,还会造成阴寒痰浊的内生;“冠心病”属于中医的“胸痹病”范畴中,《金匮·胸痹心痛短气病脉证治》中云:“师曰:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”文中所言“阳微”指胸阳不足,主指心阳虚;“阴弦”是阴寒内盛,太过之阴邪,上乘不足之阳位,即构成了“阳微阴弦”,阴乘阳位,痹阻胸阳,本虚标实,不通则闷,不通则胀,不通则痛是其主要病因病机。原文紧接着强调指出:“所以然者,责其极虚也。”又说:“今阳虚知在上焦”,就上焦而言,心为阳中之阳,所以“阳虚”包括“极虚”,主指心阳虚。《内经·素问热病论》中云:“邪之所凑,其气必虚。”言正虚之处,邪必凑之。反复强调上焦心阳不足,气血推动无力,是胸痹心痛发生和发展的主要病理基础。在仲景时代,治疗该类疾病,其实并没有运用太多的活血药,但效果同样有保证,抓住的一点就是“温阳”,桂枝甘草汤、瓜蒌薤白桂枝汤等系列方就是针对这种情况而设的,我们在“活血”的同时,真心不该忘了“温阳”。
“把下乡纪事化,把看病故事化,将治疗通俗化”,我是威海市中医院全科医生宋国政,未来一年,我将在威海市泊于医院挂职服务,我会根据基层实践,结合临床生动案例,用中西医两种思维来分析,用通俗易懂的语言来描述,希望能够在中西医融合、基层卫生建设、学术交流、心声流露等方面,为同行、朋友、民众提供一点点力所能及的帮助!码字不易,如果您赞同我的观点,请关注、点赞或转发,谢谢了!
“全科医生讲医事,基层实践纪事(十九)”,下回继续!