本文来源：中华儿科杂志, 2024,62(7) : 607-615.
儿童下消化道出血（lower gastrointestinal bleeding，LGIB）为屈氏韧带以下的肠道出血，包括小肠和结直肠出血，临床上常以便血为主要表现。成人LGIB发生率低于上消化道出血，占全部消化道出血的 20%~30%。LGIB可由多种病因所致，严重出血者可危及生命，但国内外目前尚无针对儿童的共识或指南供临床借鉴。中华医学会儿科学分会消化学组、国家儿童健康与疾病临床医学研究中心儿童消化疾病诊治协同创新联盟及中华儿科杂志编辑委员会牵头组织专家制订了“中国儿童下消化道出血诊治指南（2024）”（以下简称本指南）。本指南对小肠和结直肠出血的临床诊治方法进行总结和推荐，旨在规范儿童LGIB的诊治流程。
指南形成方法（略）
指南重要临床问题及推荐意见
一、儿童LGIB的定义
儿童LGIB是指屈氏韧带以下的消化道病变所引发的出血，部位包括近段空肠及以下的小肠、盲肠、阑尾、结肠与直肠，不包括痔疮、肛裂等出血。LGIB最常见症状为便血，粪便颜色因出血量、出血部位与出血速度而异。显性出血常表现为柏油样便、果酱样便、暗红色便或鲜红色血便，小肠近端出血量大时偶有呕血；而隐匿性出血的粪便颜色可基本正常。
二、LGIB的病因
【推荐意见1】LGIB病变最常见于结直肠，病因随年龄及出血部位不同而不同，要具体分析并排除消化道假性出血（证据等级 Ⅱa；推荐强度B）。
LGIB的原发病灶约90%以上位于结直肠，其余发生于小肠。儿童结直肠出血常见的病因依次为结直肠息肉、慢性结肠炎、肠套叠、炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）、肠道过敏性疾病、IgA血管炎（过敏性紫癜），少见病因包括肠重复畸形、肠白塞病、移植物抗宿主病、血管畸形、孤立性直肠溃疡综合征等。小肠出血常见病因为梅克尔憩室（Meckel′s diverticulum，MD）、克罗恩病、IgA血管炎、小肠血管畸形、小肠溃疡及小肠炎等。不同年龄儿童LGIB病因有所不同，新生儿出血病因：食物过敏、维生素K1缺乏、坏死性小肠结肠炎、凝血功能障碍、未定型结肠炎、先天性巨结肠、肠扭转、肠重复畸形等。婴幼儿出血病因：食物过敏、感染性结肠炎、肠息肉、肠套叠、MD、IgA血管炎、溶血尿毒综合征、肠淋巴瘤、血管畸形、孤立性直肠溃疡综合征等。学龄前期及学龄期儿童出血病因：感染性结肠炎、肠息肉、IBD、MD、血管畸形、溶血尿毒综合征、凝血功能障碍、肠淋巴瘤、孤立性直肠溃疡综合征等。
三、LGIB的病情风险评估
【推荐意见2】初步评估LGIB患儿的生命体征及可能出血部位，识别风险因素（证据等级Ⅰa；推荐强度A）。
需监测LGIB患儿的生命体征及外周循环，包括意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，心动过速和皮肤灌注不良是儿童循环障碍的初始体征。需详细询问LGIB患儿的病史和体格检查，以确定潜在的出血部位，便血会首先考虑LGIB，但黑便及大量鲜血便需警惕上消化道出血的可能，要识别有严重出血风险和不良后果（如再出血和死亡）的患儿。
【推荐意见3】建议应用Oakland评分系统对LGIB进行危险分层，评估活动性出血的风险及预测是否需要输血。Oakland评分>8分需要住院观察，出现晕厥或昏迷症状、平均动脉压下降者需收住重症监护病房（证据等级Ⅱb；推荐强度B）。
Oakland等通过对288例LGIB患者的年龄、性别、既往LGIB病史、直肠指检结果、心率、收缩压以及血红蛋白水平进行风险预测评分，认为Oakland评分系统可作为临床决策补充工具，用于启动低风险或高风险分层管理，学龄期及青春期儿童可参照成人标准。Oakland评分≤8分考虑为出血量较少的低危患者，可保守治疗，门诊随访诊治；Oakland评分>8分考虑为大出血，应住院诊治。LGIB患者出现晕厥、昏迷或平均动脉压进行性下降，提示循环不稳定，灌注不足，需收住重症监护病房诊治。
【推荐意见4】依据循环变化、休克指数（shock index，SI）、血流动力学等临床综合指标判断失血量及其活动性，评估疾病的严重度（证据等级Ⅳ；推荐强度C）。
依据临床症状和体征来判断LGIB失血量：（1）轻度：少量鲜血便或黑便，出血量<10%，血压正常，血红蛋白≥100 g/L，无临床症状；（2）中度：出血量10%~20%，血压脉搏波动，血红蛋白 60~90 g/L，有头晕、乏力、口干或直立性晕厥等症状；（3）重度：出血量>20%~25%，即刻出现休克，血红蛋白<60 g/L。SI>1.0的LGIB需要内镜治疗（SI为0.5提示无休克，1.0~1.5提示有休克，>1.5提示严重休克），当SI>1.0时需积极纠正循环障碍，查找活动性出血部位并治疗。
根据临床表现并结合实验室检查指标，如血常规、便常规、肝肾功能、凝血功能检查进一步判断是否存在活动性出血。血红蛋白水平是LGIB发生活动性出血及再出血的评价指标，血红蛋白<70 g/L是再出血的危险因素，下降速度越快、程度越低，预示疾病进展越严重；持续便血，肠鸣音活跃，经快速输液输血周围循环衰竭的表现未明显改善或暂时好转后又恶化，血尿素氮持续或再次增高，提示活动性出血。
四、LGIB的血流动力学评估及复苏
【推荐意见5】若出血量大或血流动力学不稳定，应启动液体复苏，立即补充血容量，先用晶体液，再用胶体液（证据等级Ⅰb；推荐强度A）。
LGIB存在血流动力学不稳定者，应在内镜诊断或治疗前接受晶体液静脉复苏，使血压和心率维持在正常范围。对严重出血伴血红蛋白水平降低者需输注红细胞。危重症休克者建议应用晶体液联合胶体液进行液体复苏。
【推荐意见6】急性LGIB若血流动力学稳定，且无心血管疾病史者，血红蛋白≤70 g/L时采取限制性红细胞输注，目标值为70~90 g/L。当合并心血管疾病，血红蛋白≤80 g/L时要输注红细胞，输血后目标值≥100 g/L（证据等级Ⅰb；推荐强度A）。
LGIB采用限制性输血恢复血流动力学，但严重持续活动性出血和存在休克的情况下需先纠正休克，强调个体化输注。921例严重急性消化道出血的随机对照研究显示，限制性输血组在6周时的生存率高于未限制组（95%比91%，P=0.02），再出血率及不良事件发生率显著降低。
【推荐意见7】血小板输注对血液肿瘤疾病化疗期间的LGIB有益（证据等级Ⅰa；推荐强度A）。
对于血液肿瘤疾病化疗期间骨髓抑制期血小板下降合并消化道活动性出血者，输注血小板维持计数为30×109/L；如需有创操作时，建议输注血小板维持计数为50×109/L。
【推荐意见8】液体复苏失败，循环不稳定者需气管插管（证据等级Ⅱb；推荐强度B）。
Oakland评分>8分、合并重度失血性休克或低氧血症时[氧分压<50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，行气管插管保护气道。
五、LGIB的内镜检查
【推荐意见9】LGIB内镜检查适应证：怀疑小肠、结直肠疾病引起的出血，血流动力学稳定，即可进行消化内镜检查（GPS）。
LGIB无内镜禁忌证时，应尽早完善消化内镜检查，明确病因并给予干预治疗。对于血流动力学不稳定和（或）疑似持续出血的患儿，在进行内镜评估或干预前，应静脉液体复苏，使血压和心率恢复正常，再进行消化内镜检查。
【推荐意见10】LGIB内镜检查禁忌证：中毒性巨结肠、结肠穿孔、失血性休克、心肺功能不全者（GPS）。
内镜检查需遵循2018年“中国儿童胃镜结肠镜检查规范操作专家共识”及欧洲儿科学会胃肠病学肝病与营养儿童胃肠镜指南，依据适应证和禁忌证选择检查病例。
【推荐意见11】LGIB的结肠镜检查时机：对于需要结肠镜检查的LGIB患儿，建议进行非急诊住院结肠镜检查，因为在24 h内进行结肠镜检查并不能改善临床结果，如降低再发出血和病死率（证据等级Ⅰb；推荐强度A）。
一项共纳入132例急性LGIB患者单中心、非盲、随机对照试验结果显示，<24 h结肠镜检查组复发性出血率（13%比3%，P=0.04）和再住院率（11%比3%，P=0.02）显著高于24~72 h结肠镜检查组，而病死率、出血病因诊断率及输血率差异均无统计学意义。使用全国再住院数据库对LGIB进行回顾性队列研究发现，<24 h结肠镜检查对LGIB者再出血率及再住院率无益处，还可能并发严重不良结局。
【推荐意见12】服用抗血小板药物、抗凝剂及凝血功能异常者需慎重进行内镜检查、活检及治疗（证据等级Ⅰc；推荐强度A）。
服用抗血小板药物、抗凝剂后导致凝血功能异常者行息肉切除术，出血率由服用抗凝药治疗前的0.3%升至服用后的10%，因此对于进行内镜下治疗时，需充分评估内镜诊疗风险，必要时给予纠正凝血功能；接受高风险手术者，需停用相关药物3~5 d，待凝血功能恢复正常再进行治疗性内镜诊疗。
六、LGIB的诊断
LGIB的诊断依据：存在便血症状或反复发作的缺铁性贫血且粪隐血试验阳性者，结合体格及实验室检查，即可诊断。
【推荐意见13】超声检查有助于肠套叠、MD、肠重复畸形等引起LGIB的病因诊断（证据等级Ⅲb；推荐强度B）。
超声检查是儿童LGIB病因诊断的重要方式。对546例儿童MD、肠重复畸形临床回顾性分析显示超声诊断阳性率为70%~80%。超声可快速诊断肠套叠，评估复发性肠套叠病理诱发点阳性率为17.5%，确诊率为63.6%。
【推荐意见14】影像学检查是LGIB的病因诊断和定位诊断的重要手段，常用影像学检查手段为腹部增强CT或腹部CT血管造影（computed tomography angiography，CTA），用于内镜或介入治疗前定位出血部位（证据等级Ⅱb；推荐强度B）。
消化道出血者常选腹部增强CT或CTA，CTA有利于显示出血血管，可快速完成扫描，准确定位消化道动脉和静脉出血的来源，适用于血流动力学不稳定的患者。CTA诊断LGIB的灵敏度和特异度分别为90%和92%。出血量≥0.5 ml/min时可能在增强CT动脉期发现活动性出血点。CTA对LGIB出血部位的阳性定位准确率高于发射型计算机断层扫描仪（emission computed tomography，ECT）。CTA消化道出血定位准确率高于ECT（96%比55.4%，P<0.001）。
【推荐意见15】LGIB怀疑小肠无痛性出血考虑MD者，建议首选99Tcm核素显像扫描检查，阴性者再行内镜检查（证据等级Ⅱa；推荐强度B）。
99Tcm核素显像扫描用于活动性消化道出血者，诊断MD的灵敏度为89.6%，特异度为97.1%。一项研究纳入137例消化道出血者进行99Tcm核素显像扫描，59%的阳性者明确诊断，且超过3 h的延时扫描可提高出血病因检出率。儿童怀疑MD出血或疑似小肠出血者可首选99Tcm核素显像扫描。
【推荐意见16】对于反复黑便或既往检查无阳性发现，临床表现提示LGIB者，必要时可行二次胃镜、结肠镜检查（证据等级Ⅱb；推荐强度B）。
以黑便为主要表现，初次胃镜检查无异常，约15%疑似诊断LGIB的出血来自于上消化道，需二次胃镜检查评估。结肠镜检查LGIB病因诊断率约为68%，活动性出血检出率仅为3.8%。另一项3 151例便血患者回顾性分析结果显示，LGIB结肠镜检查中，仅4.5%发现活动性出血并进行止血治疗。因此，对于反复便血，鲜红色血便为主，初次结肠镜检查未明确病因或止血成功后再次出血者，需二次结肠镜检查。
【推荐意见17】如果胃镜、结肠镜检查均正常，且非侵入性检查提示小肠病变或不明原因消化道出血时，建议进行小肠检查（GPS）。
经内镜检查不能明确病因的持续或反复发作的消化道出血者，考虑为不明原因消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding，OGIB），主要为小肠出血，需进一步行胶囊内镜、小肠镜检查。小肠血管病变是常见的小肠出血病因之一，包括血管发育不良、Dieulafoy病变、动静脉畸形、血管瘤等。
【推荐意见18】针对上、下消化道相关检查阴性，怀疑小肠出血患儿，胶囊内镜为首选检查方式（证据等级Ⅱa；推荐强度B）。
胶囊内镜对不明原因小肠出血的诊断率为55%~62%。在评估和诊断小肠出血的病因方面与小肠镜诊断一致性较高，优于结肠镜、CTA和CT小肠造影。建议检查前先完善评估，减少胶囊内镜滞留风险。一项纳入39篇4 825例OGIB患者的Meta分析显示，胶囊内镜于消化道出血后24、48和72 h进行检查，诊断阳性率分别为83.4%、81.3%和63.6%，胶囊内镜的诊断效率与检查时间有高度相关性，建议胶囊内镜检查最佳时机为出血停止后72 h内，且不应超过2周。
【推荐意见19】如果临床证据提示小肠病变，可先行胶囊内镜检查，必要时再行小肠镜检查（证据等级Ⅱa；推荐强度B）。
小肠镜检查能诊断与治疗小肠疾病，对儿童小肠疾病的总体诊断率为 46.2%~93.3%，对OGIB的诊断率为63%~73%。常规胃肠镜检查及其他无创检查手段，如磁共振小肠造影、小肠CTA及胶囊内镜未能明确出血原因或小肠出血需进行治疗或随访者，可行小肠镜检查。
七、LGIB的治疗
LGIB的治疗原则：积极治疗原发病，并依据病情进行个体化分级救治，必要时需多学科协作治疗。
（一）药物治疗
【推荐意见20】怀疑消化道血管畸形时可考虑使用生长抑素或其类似物奥曲肽（证据等级Ⅰb；推荐强度B）。
生长抑素和奥曲肽可减少内脏血流，增强血小板聚集，抑制LGIB活动性出血。包含1项随机对照试验和10项队列研究的荟萃分析显示，接受生长抑素及其类似物治疗的血管扩张症者可减少红细胞输注次数，从基线期间的12.8次减少到随访期间的2.3次。因此，生长抑素类似物治疗消化道血管发育畸形引起的出血是安全有效的。另一项奥曲肽治疗小肠血管扩张症出血复发的比较研究显示，奥曲肽治疗组再出血率显著降低，1年内无再出血率44.2%，2年内为34.6%，表明奥曲肽可有效治疗和预防小肠血管扩张引起的再出血。
（二）内镜止血治疗
LGIB可选择单次或多次内镜止血治疗，如注射、电凝、套扎、止血夹、喷洒、耙状金属夹闭合系统等，有效治疗消化道出血及预防再次出血。
【推荐意见21】息肉出血时，依据息肉的大小、类型和部位选择合适的切除方式（常用电凝电切）及预防出血处理（证据等级Ⅰa；推荐强度A）。
直径3~5 mm的微小、无蒂肠息肉选择活检钳钳除；直径<10 mm的有或无蒂结肠息肉选择圈套器切除术；直径≥20 mm有或无蒂结肠息肉选择内镜下黏膜切除术或内镜黏膜下剥离术。有蒂大息肉切除蒂部时术中出血的风险较高，为防止出现严重且难以控制的出血，在切除前可选择放置止血夹或尼龙圈对有蒂息肉进行机械结扎，预防术中或术后出血。
【推荐意见22】结肠息肉切除术后延迟出血时，建议使用机械止血或高频电凝或氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC）等进行热凝止血（证据等级Ⅱb；推荐强度B）。
结肠息肉切除术后延迟出血需要内镜干预因素为：使用过抗血栓药物、血红蛋白下降幅度大于20 g/L、血流动力学不稳定。儿童结肠息肉切除术后出血率为3.8%，女童及无蒂息肉为发生出血的危险因素。发现息肉切除部位出现活动性出血或局部附着血痂时，需要进行内镜治疗。止血夹治疗息肉切除术后出血成功率为100%，APC处理黏膜切除术后出血安全且有效。
【推荐意见23】孤立血管出血及血管畸形时，可选择止血夹、高频电凝或APC止血（证据等级Ⅲa；推荐强度A）。
血管性出血或血管畸形出血，内镜下可选择止血夹夹闭出血病灶，热凝钳柔和模式电凝止血或APC非接触连续性电凝。儿童消化道血管畸形出血应用APC止血安全有效。
【推荐意见24】常规一种止血方法无效时，可联合应用2种或多种内镜下止血方法，能够显著降低再出血、手术及死亡的风险（证据等级Ⅱa；推荐强度B）。
息肉切除术后出血治疗包括止血夹、热凝固、APC等技术，治疗技术的选择基于操作者经验及可获得的设备。结肠Dieulafoy病变是LGIB罕见的严重原因之一，可使用肾上腺素注射、止血夹和（或）热凝联合治疗止血。
【推荐意见25】有再出血临床证据的患儿，如有需要，应重复胃镜或结肠镜检查并止血（GPS）。
对于初次止血成功后再次出血的患儿，可根据病情是否稳定和能否重复内镜止血，视情况选择再次进行内镜检查。对动静脉畸形的出血，经内镜干预仍表现为复发性或难治性出血者建议栓塞治疗。
（三）急诊介入治疗
【推荐意见26】血流动力学不稳定且经CTA证实存在活动性出血或内镜止血失败时，可考虑经导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization，TAE）治疗（证据等级Ⅰa；推荐强度A）。
LGIB在CTA检查阳性后进行经导管动脉造影，出血部位诊断率显著提高。选择TAE治疗急性LGIB，发现30 d再出血率和病死率分别为27%和29%，且无需再次血管造影定位出血部位。对于内镜止血失败者，优先选择TAE治疗。
（四）手术治疗
【推荐意见27】当内镜或介入均不能查明出血原因及部位或不适合内镜或介入治疗，而活动性出血持续，影响血流动力学时，可进行手术治疗（证据等级Ⅳ；推荐强度C）。
在LGIB初始诊治中内镜或介入干预失败后，考虑外科评估处理，但急性LGIB手术并发症和病死率高达60%和16%，应严格掌握适应证。对于内镜检查等均不能查明出血部位，活动性出血持续，影响血流动力学时需进行手术探查。在初次动脉造影和栓塞后出现复发性严重LGIB，或无法重复结肠镜检查及TAE时，行手术治疗。
【推荐意见28】经内镜检查评估低风险者可在24 h内进食，可先流质饮食，病情稳定后逐渐过渡到半流质、普通饮食（证据等级Ⅲa；推荐强度B）。
经临床评估低风险者，可尽早进食。依据喂养耐受情况逐渐由流质饮食过渡为半流质等易消化吸收的食物。严重腹痛、呕吐或消化道出血者建议暂禁食，予肠外营养支持。
八、LGIB的随访管理
【推荐意见29】消化道息肉病患儿建议定期复查内镜（GPS）。
消化道息肉病患者根据结肠息肉的大小和数量，每1~3年复查结肠镜。无症状的黑斑息肉综合征患儿8岁开始进行小肠息肉监测，根据小肠息肉的大小和数量，每1~3年复查。家族性腺瘤性息肉病有症状的患儿，可在任何年龄进行内镜检查；对于家庭成员中有基因突变的患儿，应终身进行内镜检查监测；对于高危人群，从12~14岁起，每5年进行1次内镜检查，直至发现腺瘤。
九、LGIB的诊治、管理流程图
儿童LGIB诊治、管理流程见图1。
注：MDT为多学科会诊
▲图1 儿童下消化道出血诊治及管理流程图
综上所述，儿童LGIB是临床上常见的急症之一，各个年龄段的病因及发病特点不同，病因复杂，易误诊及漏诊，早期规范诊断及治疗是减少重要脏器损伤、减少并发症、提高诊疗成功率的关键。本指南以国内外发表的循证证据为依据，并进行分级评价和推荐，有利于指导儿童LGIB的规范化诊疗，但尚需积累更多高质量的临床研究成果。
（江米足 吴捷 王宝西 李小芹 龚四堂 刘海峰 耿岚岚 王跃生 执笔）
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本文编辑：孙艺倩
