在繁忙的临床工作中，确保每位患者的治疗流程清晰、高效且准确无误，是所有医护人员共同追求的目标。本文将盘点各项病历的完成时间，以期进一步提升医疗服务质量，减少因沟通不畅或信息遗漏而引发的医疗纠纷。（文字较多，可直接下滑到文末查阅表格即可！）
2010年，中华人民共和国卫生部（现国家卫生和计划生育委员会）印发《病历书写基本规范》，对门（急）诊病历、住院病历的书写和完成时间等内容进行了规范。同时，该文件强调病历的书写必须要客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2018年，国家卫生健康委印发的《医疗质量安全核心制度要点》中明确规定，《病历书写基本规范》与《医疗质量安全核心制度要点》不一致的地方，以《医疗质量安全核心制度要点》为准。
门（急）诊病历
门（急）诊病历是医务人员在门诊或急诊医疗活动中，通过问诊、查体、辅助检查等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。
《病历书写基本规范》第二章第十四条：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
住院病历
1.入院记录
入院记录包括再次或多次入院记录、24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录。
入院记录是患者在住院时，医院对其相关信息和病情进行的一般性记录。这份记录对于医疗机构对患者进行全面评估、治疗和护理至关重要，同时也是医疗保险理赔、医疗纠纷处理等方面的重要依据。
《病历书写基本规范》第三章第十七条：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
2.病程记录
（1）首次病程记录
首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师所撰写的首次医疗记录，其重要性在于全面反映患者入院后的首次医疗接触过程及医生的初步临床判断与治疗计划。
《病历书写基本规范》第三章第二十二条（一）：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
（2）主治医师首次查房记录
主治医师首次查房记录是患者在住院期间，由主治医师对患者进行的第一次全面病情评估和诊疗指导的书面记录。
《病历书写基本规范》第三章第二十二条（三）：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
（3）交班记录
交班记录是医生（交班医生）结束其当班工作，准备离开岗位时，对目前所负责的患者病情、治疗进展、特殊注意事项等进行总结，并书面记录下来，以便下一班接手的医生（接班医生）能够迅速了解患者情况，无缝衔接地继续治疗的过程。
《病历书写基本规范》第三章第二十二条（五）：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。
（4）接班记录
接班记录是接班医生在正式开始工作前，通过阅读交班记录，并亲自查看患者后，对自己接班时患者情况的确认和补充记录。
《病历书写基本规范》第三章第二十二条（五）：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
（5）转出记录
转出记录是指患者在住院期间因病情需要，转换其他科室进行治疗，经过其他科室医生会诊并同意接收患者后，由转出科室医生书写的记录。
《病历书写基本规范》第三章第二十二条（六）：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）。
（6）转入记录
转入记录是指患者因病情需要，从其他科室转入本科室，且本科室的医生经会诊同意接收后，由本科室医生书写的记录。
《病历书写基本规范》第三章第二十二条（六）：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
（7）抢救记录
抢救记录是指患者病情危重，需要采取紧急救治措施时，医务人员对患者病情、抢救过程及结果的详细记录。这份记录不仅是对患者病情的客观反映，也是评估医疗质量和医生诊疗水平的重要依据。
《病历书写基本规范》第三章第二十二条（七）：有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（8）有创诊疗操作记录
有创诊疗操作记录详细记录了医生在临床诊疗活动中对患者进行的各种具有侵入性的诊断或治疗性操作。
《病历书写基本规范》第三章第二十二条（九）：应当在操作完成后即刻书写。
（9）会诊记录
会诊分为常规会诊和急会诊。常规会诊记录是指在患者住院期间，由于病情需要，由本科室医师提出会诊申请，邀请其他科室或相关专业的医师进行会诊，并将会诊意见记录在病历中的过程。急会诊记录则是指患者病情突然恶化或出现紧急情况时，由本科室医师迅速提出会诊申请，并邀请相关科室或专业的医师立即进行会诊，以尽快制定治疗方案并挽救患者生命的记录。
《病历书写基本规范》第三章第二十二条（十）：常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
（10）手术记录
手术记录是医疗文书的重要组成部分，它详细记录了手术的全过程，对于评估手术质量、分析手术并发症、指导术后治疗及教学科研等具有重要意义。
《病历书写基本规范》第三章第二十二条（十五）：应当在术后24小时内完成。
（11）手术清点记录
手术清点记录是手术室护理工作中的一项重要环节，主要由巡回护士负责完成，用于记录手术过程中所使用的器械、敷料等物品的数量和完整性。
《病历书写基本规范》第三章第二十二条（十七）：应当在手术结束后即时完成。
（12）术后首次病程记录
术后首次病程记录是指患者在接受手术治疗后，由参与手术的医师或值班医师即时书写的关于患者术后状况、手术情况及后续治疗计划的首次病程记录。
《病历书写基本规范》第三章第二十二条（十八）：应当在患者术后即时完成。
（13）出院记录
出院记录总结了患者住院期间的治疗经过、病情转归以及出院时的医嘱和注意事项，对于患者的后续治疗和康复具有指导意义。
《病历书写基本规范》第三章第二十二条（二十）：应当在患者出院后24小时内完成。
（14）死亡记录
死亡记录包含了患者从住院到死亡的全过程，特别是诊疗和抢救的经过。
《病历书写基本规范》第三章第二十二条（二十一）：应当在患者死亡后24小时内完成。
（15）死亡病例讨论记录
死亡病例讨论记录是由科副主任医师级别以上的医生进行主持，对患者死亡的原因、诊疗过程中的得失以及可能的改进措施进行回顾、分析、讨论的记录。
《病历书写基本规范》第三章第二十二条（二十二）：在患者死亡一周内完成。
此外，《医疗质量安全核心制度要点》规定：尸检病例在尸检报告出具后一周内必须再次讨论。
病历中的每一项记录都承担着不同的医疗责任和信息传递功能，确保医疗过程的连续性、安全性和有效性。及时准确地完成病历的书写，可以有效减少不必要的医疗纠纷，为患者提供更加安心、高效的医疗服务体验。
编辑丨冯熙雯
审核丨卢璐
