本文来源：选自《中华糖尿病杂志》, 2024,16(2) : 147-189. 该指南延续了2021年版指南的主要宗旨，尽可能详尽地讨论与老年糖尿病相关的问题，着重关注对患者整体健康状态和生活质量影响明显且有别于一般成人糖尿病患者的情况，包括老年糖尿病及其并发症的流行病学、老年糖尿病的临床特点、老年糖尿病患者的健康综合评估、血糖管理、动脉粥样硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的危险因素管理、急慢性并发症管理等，对老年糖尿病患者存在的共患疾病及处于特殊情况的管理进行了深入的讨论。强调老年糖尿病患者异质性大，需要采取分层和高度个体化的管理策略。 该指南总计内容17章，本文主要介绍第九章的老年糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或危险因素的综合管理。 老年糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病或危险因素的综合管理 要点提示 1.老年糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素时，降糖药物应优选具有心血管保护作用的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。（A） 2.老年糖尿病患者收缩压控制目标为130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，以降低心血管疾病风险，但应警惕低血压风险。（B） 3.降压药物首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类，不建议两者联合用药，钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂可作为与ACEI或ARB类联用的备选药物。（A） 4.他汀类药物可降低老年糖尿病患者的心血管事件风险，建议老年糖尿病患者加用他汀治疗，但尚缺乏老年糖尿病患者最佳血脂控制目标的高质量循证医学证据。此外，需关注他汀治疗后可能出现的不良反应。（B） 5.老年糖尿病患者不建议常规应用阿司匹林进行ASCVD的一级预防，建议低剂量（75~150 mg/d）阿司匹林用于ASCVD的二级预防。（A） 6.鼓励老年糖尿病患者积极戒烟以降低ASCVD风险。（A） 7.老年糖尿病患者的体重管理应兼顾体重指数和身体成分。（B） ASCVD包括动脉粥样硬化所导致的冠心病、脑血管疾病和外周血管疾病，是T2DM患者主要的致残和致死原因。T2DM患者心血管疾病的风险是非糖尿病患者的2倍以上。临床上应积极地筛查和治疗心血管疾病危险因素，对于合并心血管疾病或高危因素的老年糖尿病患者，应优先选择对心血管具有保护作用的降糖药物，包括具有循证医学证据的GLP-1RA或SGLT2i。年龄本身即是ASCVD的危险因素，在非糖尿病的老年人中，ASCVD也是导致残疾和死亡的重要原因。吸烟、肥胖和超重、高血压、血脂异常等均为老年糖尿病患者发生ASCVD的重要危险因素。绝大多数老年糖尿病患者表现为多种心血管危险因素和（或）心血管疾病及肾脏疾病同时存在。然而，老年人本身的异质性明显，且临床研究倾向排除高龄、身体状态不佳的老年糖尿病患者，导致老年糖尿病患者的相关数据有限，ASCVD的危险因素管理在老年糖尿病患者中尚未形成广泛共识。 一、筛查及评估 大血管并发症在糖尿病诊断前可能已经进展了多年，这导致ASCVD的管理更加棘手。因此，主动筛查ASCVD及其危险因素极为重要。建议患者每次就诊时进行血压监测，至少每年进行一次ASCVD危险因素的系统评估，包括超重和肥胖、高血压、血脂异常、吸烟、早发冠心病家族史、CKD以及蛋白尿等，对合并上述ASCVD危险因素的老年糖尿病患者，应积极进行颈动脉和下肢动脉超声评估，判断是否存在外周血管病变，以早期识别危险因素并进行干预。 二、心血管危险因素管理 （一）高血压 相对于非老年糖尿病患者，老年糖尿病患者罹患高血压的风险更高。高血压是心血管疾病的独立危险因素，在控制其他危险因素后，收缩压每升高10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），缺血性心脏病和缺血性脑卒中的相对发病风险增加30%，降压治疗能够降低糖尿病患者心血管事件的发生风险及死亡风险。在老年患者中，降压治疗的获益也已被临床研究充分证实。 1.控制目标：目前尚缺乏针对老年糖尿病患者的血压控制目标的研究。需要强调的是，老年糖尿病患者的血压目标应综合考虑风险获益比后进行个体化治疗。ACCORD BP研究发现，T2DM中强化降压（收缩压目标<120 mmhg）相较于标准降压（收缩压目标<140 mmhg）并不能降低主要复合终点（非致死性心肌梗死、非致死性卒中和心血管死亡），却增加低血压、高钾血症等不良反应风险。2021年发表的来自中国的step研究结果显示，与标准降压组（收缩压目标130~150 mmhg）相比，强化降压（收缩压目标110~130 mmhg）可使老年患者mace风险降低26%，除低血压风险增加以外，未增加头晕、骨折等不良反应风险。在这个研究中，强化降压组和标准降压组中分别18.9%和19.4%的患者为老年糖尿病（60~80岁）。建议健康状态良好同时年龄<80岁的老年糖尿病患者收缩压控制目标为130 mmhg以下，以降低心血管疾病风险，但需密切监测血压，以防出现体位性低血压、餐后低血压、舒张压过低等情况。不建议将收缩压<120 mmhg作为老年糖尿病患者的控制目标。对于年龄≥80岁、预期寿命短或健康状态差（group 3）的患者可适当放宽收缩压控制目标至<150 mmhg。 2.药物选择：血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，acei）显著减少糖尿病患者的mace、心血管死亡和全因死亡，在老年糖尿病患者中，acei也可以减少心血管死亡。血管紧张素ⅱ受体拮抗剂（angiotensin ⅱ receptor blocker，arb）在糖尿病患者中具有相似效果，在老年人中，arb显著减少脑卒中。推荐将acei或arb作为老年糖尿病患者控制血压的一线用药，但不建议两类药物联合应用，以避免高钾血症和急性肾损伤。在应用过程中密切监测血钾、肌酐水平。如使用acei或arb单药血压控制不佳，可考虑加用钙通道阻滞剂、噻嗪类利尿剂或β受体阻滞剂协同降压。 （二）血脂异常 老年糖尿病患者常合并血脂异常，导致ASCVD的发生风险增加。老年糖尿病患者中降脂治疗的循证医学证据有限，基于专家共识的建议，老年糖尿病患者的低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）控制在2.6 mmol/L以下，合并ASCVD的老年糖尿病患者LDL-C控制在1.8 mmol/L以下，对于年龄≥80岁、预期寿命短或健康状态差（Group 3）的患者建议适当放宽LDL-C目标。他汀类药物治疗有助于降低老年患者心血管事件和全因死亡风险。HPS-DIM研究、CARDS研究等均提示他汀类药物可降低老年糖尿病患者的心血管事件风险。但针对80岁以上老年糖尿病患者的证据缺乏。IMPROVE-IT研究显示，依折麦布联合辛伐他汀可使急性冠脉综合征患者的缺血性脑卒中风险降低24%，合并糖尿病或其他危险因素时，获益更显著。推荐老年糖尿病患者应用他汀类药物以减少心血管事件和全因死亡。如果单用他汀类药物效果欠佳，可考虑谨慎加用依折麦布或PCSK9抑制剂作为联合用药。老年糖尿病患者甘油三酯>5.65 mmol/L时，可应用非诺贝特，以降低胰腺炎风险，但需警惕与他汀类药物联用时增加不良反应的风险。鉴于老年糖尿病患者常合并多种疾病并服用多种药物，应密切关注他汀类药物的安全性及其与其他药物的相互作用，监测肝功能和肌酸激酶变化。 （三）抗血小板治疗 阿司匹林抗血小板治疗获益和风险的权衡取决于出血风险、基础心血管疾病发病风险、阿司匹林治疗依从性以及年龄4个方面。尽管阿司匹林一级预防减少了糖尿病患者心血管事件的发生，但却增加了出血事件风险，而年龄越大的患者出血风险越高。ASPREE研究显示，在年龄≥70岁具有一定心血管疾病风险的人群中，应用阿司匹林不降低心血管疾病发生率，但却增加出血风险。新近的Meta分析显示出了相似结果。目前尚无充足的证据支持在老年糖尿病患者中应用阿司匹林进行一级预防利大于弊，不建议老年糖尿病患者常规应用阿司匹林进行心血管疾病事件的一级预防。推荐合并ASCVD的老年糖尿病患者应用低剂量阿司匹林（75~150 mg/d）作为二级预防。但在年龄≥80岁、预期寿命短和健康状态差（Group 3）的患者中需个体化考虑。阿司匹林最常见的不良事件为消化道出血，应用前需充分评估出血风险。出血风险因素包括：阿司匹林剂量大、应用时间长、严重肝功能不全、肾功能不全、消化道溃疡、出血性疾病、血小板减少、应用非甾体类抗炎药、血压控制不佳等。应用后需对患者及其家属进行充分宣教，以便及时识别可能的出血风险。联合应用质子泵抑制剂可能有助于降低消化道出血风险。 （四）戒烟 吸烟增加冠心病、脑卒中等疾病的发病和死亡风险，并呈剂量反应关系。被动吸烟也可以增加心血管疾病风险。在老年人中，吸烟仍是心血管疾病重要的独立危险因素之一，戒烟有利于降低心血管疾病风险，任何年龄的老年人戒烟均可获益。因此，应积极鼓励老年糖尿病患者戒烟。 （五）体重管理 肥胖与多种心血管疾病相关，可以直接或间接增加心血管疾病的发病率和死亡率。减重能够改善血糖及其他心血管危险因素，但对老年糖尿病患者实施减重治疗需考虑老年人身体成分的特点、营养不良、肌少症、骨质疏松的风险。随着年龄增大，老年人出现肌肉减少、脂肪增多的改变，体重指数在反映老年人肥胖方面存在一定的局限性。建议对老年人进行肥胖评估时，除体重指数之外，还需关注腰围、腰臀比、身体肌肉量，综合评价体重、身体成分以及肌肉功能后制定体重管理策略。饮食干预减肥中应避免营养不良，适当增加蛋白质的摄入量。通过饮食减肥而不进行抗阻运动会导致瘦肉组织（肌肉和骨骼）的损失，加剧老年人与年龄相关的肌少症和骨量减少。应鼓励老年糖尿病患者加强抗阻训练，以增加身体肌肉量。对于合并肥胖的老年糖尿病患者，应首先选择兼具减重和降糖的药物，尤其是减重强度大且具有心血管保护作用证据的GLP-1RA（利拉鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽），如无法耐受，可选用减重强度中等的SGLT2i。