编者按：慢性乙型肝炎（CHB）的临床治愈又称功能性治愈，即患者在停止治疗后HBsAg持续阴性，伴或不伴抗-HBs出现，HBV DNA水平低于检测下限，肝脏生物化学指标正常。尽管如此，在这些患者的肝细胞核内可能仍存在HBV共价闭合环状DNA（cccDNA），因此，如何清除HBV cccDNA是实现CHB完全治愈（病毒学治愈）的主要障碍之一。近日，在沈阳召开的2024年第十七届全国肝脏疾病临床学术大会上，《国际肝病》邀请河北乌图药业有限公司成军教授解答HBV cccDNA清除等相关问题，以飨读者。

《国际肝病》：能否请您简要概述一下HBV cccDNA在HBV感染和疾病进展中的关键作用？

成军教授：HBV cccDNA将来能否真正作为抗HBV治疗的重要靶点，我们需要回答两个问题。

第一个问题，HBV cccDNA是不是很重要？既往研究结果显示，HBV cccDNA是HBV在肝细胞里长期存在的物质基础。为什么HBV难以清除？是因为HBV DNA形成cccDNA后，会在肝细胞核内长期存在，而HBV cccDNA是HBV生活周期中复制和表达的最原始模板，是病毒的源头。

我认为应该主动选择抗HBV的抗病毒治疗靶点。过去，干扰素类药物主要通过调节免疫机制发挥作用，后来出现的核苷（酸）类似物通过抑制HBV DNA复制发挥作用。前者的临床作用重点在HBeAg的血清学转换；后者的临床作用重点在抑制HBV DNA的复制。

如果以HBV cccDNA为靶点进行抗病毒治疗，不仅可以抑制病毒的复制，还可以抑制病毒的转录、翻译及各种病毒产物的表达。因此，第一个问题的答案是HBV cccDNA非常重要。

第二个问题，HBV cccDNA能否作为治疗靶点之一？早期研究发现，HBV cccDNA在肝细胞核内的半衰期达到14.3年，完全清除非常困难。目前的研究结果表明，HBV cccDNA池处在不断补充、不断消耗的动态过程中，如果在外力作用下，减少cccDNA池的补充，或加快它的消耗，那么cccDNA的半衰期可以加速。所以，第二个问题的答案是，HBV cccDNA可以作为治疗靶点。

《国际肝病》：考虑到HBV cccDNA在肝细胞内的稳定性和持久性，您认为在清除HBV cccDNA的过程中，最大的挑战是什么？

成军教授：最大的挑战是我们没有完全掌握HBV cccDNA的形成和降解机制。根据目前的研究结果，主要从两个路径清除HBV cccDNA，一条路径针对病毒，另一条路径针对宿主。

第一条路径：HBV DNA外面有一个由核心蛋白组成的120面体的核衣壳，核衣壳的形成对cccDNA的形成非常关键。如果能阻断HBV核心蛋白组成的核衣壳，那么HBV cccDNA就难以形成。

阻断HBV核衣壳的形成是过去十几年很多制药公司追求的目标。相关药物主要分为两类：一类是阻断核衣壳的形成；另一类是形成空的核衣壳，空的核衣壳不能包裹HBV DNA。这两类药物目前已经进入了Ⅱ期甚至Ⅲ期临床，但进展的速度比预计慢很多，说明这个方向的研究还存在一些难以克服的技术难题。

第二条路径：HBV会长期抑制宿主的免疫系统，这是HBV长期感染的重要机制和基础。近几年的研究发现，Toll样受体（Toll-like receptors， TLRs）家族的TLR-7、TLR-8、TLR-9等免疫因子可以抑制HBV cccDNA形成。而在HBV感染过程中，TLRs存在被抑制的情况，所以开发TLRs激动剂也是一条重要研究方向。有些制药公司研发了一系列的TLRs激动剂，目前也进入了临床试验阶段。

虽然过去研究人员针对HBV核心蛋白120面体核衣壳的形成抑制、激活TLRs的表达、提高机体对HBV的免疫等方面都做了不懈的尝试，但最终能否成药，能否在清除HBV cccDNA中发挥重要作用，还有待于进一步的研究和临床验证。

《国际肝病》：在您的报告中，您提到了清除HBV cccDNA的新策略。能否具体介绍一下这些新策略的最新研究进展，取得了哪些显著的疗效？

成军教授：除了核衣壳抑制剂和TLRs激动剂，还有别的机制和方向值得探索。截至目前，HBV只能感染人和黑猩猩，不能感染狗或老鼠等非灵长类动物。HBV感染人以后，随着血流可以到达任何细胞、组织和器官。但为什么HBV只能感染肝脏，在肝脏中引起肝炎、肝硬化、肝癌呢？肝脏中的生物大分子环境适合HBV DNA的复制和表达，引起肝病。我们试图从宿主方面找到HBV DNA生活周期的关键宿主蛋白分子。

近几年，我们发现一些HBV核心蛋白、HBeAg、X蛋白等宿主蛋白在HBV DNA的复制和表达中具有重要作用。我们找到了控制HBV cccDNA复制和表达的宿主基因，初步探索了相关机制，找到了化合物并进行了化学结构的优化，取得了化学专利。从目前情况来看，我们的化合物在细胞系上能显著抑制HBV DNA的复制和表达，对cccDNA具有强抑制作用。

《国际肝病》：您认为这些新策略对于实现乙型肝炎功能性治愈具有多大的潜力？您认为在这一领域还需要哪些关键性的突破和进展？

成军教授：感染性肝病领域有两个非常重要的疾病——CHB和慢性丙型肝炎（CHC）。随着直接抗病毒药物（DAA）的上市，CHC治愈率已经达到了很高的水平。但HBV抗病毒治疗还面临很多瓶颈，如果将HBV抗病毒治疗比作皇冠，那么研发cccDNA抗病毒治疗药物就是皇冠上的明珠。我认为CHB将来肯定能被治愈，而且cccDNA肯定是一个重要靶点。

过去的一、二十年，研究者在HBV核心蛋白、核衣壳的形成阻断、提高TLRs表达水平、增强HBV免疫方面开展了很多研究，这些尝试很有意义且取得了重要进展。

我们课题组有一个独特的研究方向——找到了宿主控制HBV复制的基因和蛋白，我们针对这些基因和蛋白设计出了非常重要的药物。初步研究结果显示，对于HepG2.2.15细胞系、HBV瞬时转染细胞系、AD38细胞系的研究，我们的靶点、机制、新化合物在控制HBV cccDNA方面表现优异。但这只是一个临床前的结果，最终需要进行临床试验。

虽然以上研究均取得一定进展，但最终“鹿死谁手”，还需进一步研究。此外，我们的研究在过去追求HBeAg血清学转换、HBV DNA抑制和转阴作为治疗追求的基础上，首次提出将表面抗原下降和转阴作为治疗目标，这也最接近CHB的临床治愈目标，我希望将来能在抗病毒治疗中取得巨大成功。