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世界卫生组织（WHO）的分娩护理指南建议，根据产妇的个人意愿，应为希望在分娩期间进行镇痛的健康产妇实施硬膜外镇痛[1]。硬膜外镇痛是最常用的“无痛分娩”方法之一，效果确切，安全性高。
同时，美国麻醉医生协会的产科麻醉指南建议，为有较高的严重孕产妇并发症（SMM）风险的孕产妇实施硬膜外镇痛，例如多胎妊娠、严重肥胖（BMI≥40）或存在一些并发症，这是因为硬膜外镇痛具有有利的生理作用，并且能够在紧急情况需要时提供方便的麻醉[2]。
但是，在知情同意过程中，对硬膜外镇痛最常见的担忧就是对母婴或分娩过程产生负面影响[3]。缺乏强有力的证据证明除了镇痛外的益处可能会影响临床医生与孕产妇的讨论及孕产妇的决定。
为此，苏格兰格拉斯哥皇家医院的研究团队使用苏格兰所有参与英国国家医疗服务体系（NHS）的医院的分娩记录，对超56万名女性的数据进行了分析。
他们发现，分娩期间使用硬膜外镇痛与SMM风险降低35%有关，与SMM和重症监护入院风险降低54%有关，对于有硬膜外镇痛医学指征和早产的，SMM风险下降更多，达到50%和47%。研究结果发表在《英国医学杂志》上[4]。
研究纳入了2007年1月1日至2019年12月31日之间苏格兰所有在24+0至42+6周之间分娩的女性。
SMM的定义是根据美国疾病控制与预防中心（CDC）列出的21种疾病[5]，从分娩当日到产后42天内发生≥1种的复合结局，21种疾病包括急性心梗、动脉瘤、急性肾衰竭、羊水栓塞、心脏骤停、输血、惊厥、败血症、休克和子宫切除等。由于CDC的定义未涵盖所有SMM事件，如哮喘发作和癫痫持续状态，研究人员根据多个苏格兰发病率记录数据库进行了补充。
他们还根据苏格兰的临床实践对CDC的SMM标准进行了微调，例如，一些研究报告的产后大出血定义为≥500mL的血液流失，可能导致对严重产科出血（ICD-10编号072）这一疾病的过度报告，而本研究中仅纳入了与重症监护入院有关的产后大出血。
硬膜外镇痛医学指征包括严重的心血管或呼吸系统疾病（充血性心力衰竭、先天性心脏病、肺动脉高压、缺血性心脏病和哮喘）、先兆子痫、剖宫产史、臀位、多胎妊娠和严重肥胖（BMI≥40）。
研究共纳入了567216名产妇，其中7.0%早产，22.0%接受了硬膜外镇痛，在77439名有医学指征的产妇中，24.6%接受了硬膜外镇痛。2421名产妇（0.43%）发生了SMM。
分娩期间硬膜外镇痛与SMM和SMM加重症监护入院的风险显著降低35%和54%有关，与呼吸系统并发症风险下降58%有关，但后者不具有统计学显著性。
亚组分析显示，与无医学指征的产妇相比，有医学指征后接受硬膜外镇痛的产妇的SMM风险下降更多（33%，不具有统计学显著性 vs. 50%，显著），类似的差异还发生在足月/延迟分娩和早产的产妇中，早产的产妇风险显著下降47%，足月/延迟分娩的产妇风险没有显著变化。与无医学指征且足月/延迟分娩的产妇相比，有医学指征且早产的产妇风险下降达到64%。
全部参与者、有医学指征和无医学指征产妇中，未使用（蓝）和使用（黄）硬膜外镇痛的绝对SMM风险
在期刊配发的评论文章[3]中，评论员尝试分析了分娩期间硬膜外镇痛的保护作用的潜在机制，他们认为，由于生理需求、疼痛和与分娩相关的激素应激反应，分娩期间的心脏输出量和呼吸频率通常会增加，硬膜外镇痛可以大大减少这些因素，可能有助于解释在部分产妇中的保护作用。
评论员指出，最关键的问题之一是如何将发现纳入临床实践。对13个高收入国家的调查显示，硬膜外镇痛的使用率从10%到83%不等，低收入和中等收入国家更要低得多，本研究中为20%，并且苏格兰的分娩期间硬膜外镇痛是免费的，但使用率仍然不高。不同国家和地区的分娩期间硬膜外镇痛使用受到多重因素影响，需要采取有针对性的措施，提高分娩期间硬膜外镇痛使用率，从而改善产妇健康结局。
参考文献：
[1] WHO. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Accessed: February 2018. Available at: https://www.who.int/publications/i/item/9789241550215.
[2] Apfelbaum J L, Hawkins J L, Agarkar M, et al. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology[J]. Anesthesiology, 2016, 124(2): 270-300.
[3] Devroe S, Rex S, Lucas N. Unlocking maternal health: labour epidurals and severe morbidity[J]. BMJ, 2024, 385.
[4] Kearns R J, Kyzayeva A, Halliday L O E, et al. Epidural analgesia during labour and severe maternal morbidity: population based study[J]. BMJ, 2024, 385.
[5] CDC. Severe Maternal Morbidity. Accessed: May 2024. Available at: https://www.cdc.gov/maternal-infant-health/php/severe-maternal-morbidity/index.html.
本文作者丨应雨妍
