泌尿系结石一直是泌尿外科最常见的疾病，取石术也是泌尿外科乃至外科最古老的手术之一。 所以提高对泌尿系结石的诊疗水平，会惠及众多的不可估量的病人群体。 泌尿系结石依发生部位不同，可分为肾结石、输尿管结石、膀胱/尿道结石，但对于泌尿系结石治疗策略影响最大的，除了结石嵌顿的部位外，还有准确评估结石负荷，通俗讲就是要准确知道结石到底有多大。 “一元论” ：最大直径结石负荷粗算法 以往对于结石负荷测算最古老、最粗暴的方法是“最大直径法”，也就是依照BUS、CT检查中所给出的最大直径来比较不同结石病例间的大小，以及粗算其结石负荷。 但这种做法很快在临床上表现出其弊端。毕竟“筷子”和“铅球”之间哪个物质含量更多，是稍具生活常识的人都明白的一件事。 “二元论” ：表面积法 指南推荐根据X-Ray检查上测得的结石长和宽，可以估算结石表面积。（至于为什么是X-Ray？我们会在后文中进行说明） 公式有两种：简单粗暴的：长×宽（mm²）和长×宽×0.25mm² 椭圆面积公式 3D立体：人工计算or 自动测得？ 从科学角度分析，正视结石是一个3D立体结构本质就是一种提升和飞跃。因为泌尿系结石并非规则的立体结构，无论套用何种“一维”、“二维”认知论，本质上都是一种“管中窥豹”。 那么，人工又如何计算结石的3D立体体积呢？有几种方式： ①阿克曼容积：π/6×长×宽×高 也有简化应用的，为0.6×π×r² ②球体公式：3/4×π×r³ ③椭圆球体共识：0.167×π×长×宽×高 当然，虽然以上公式都认可了结石的“立体”身份，但还是生搬硬套了规则立体容积测算公式（阿克曼公式本身还是规则椭圆体容积公式）。 在系统分析研究中，NCCT自动测得的容积比人工计算法更接近结石时机体积（有统计学意义差异），但这一结论是在体外研究环境中得到的。 估算另外值得注意的是：①研究中强调通过骨窗NCCT的结石负荷更优（对比软组织窗）；②低剂量NCCT对估算结石负荷无影响。 BUS、X-Ray、NCCT评估结石负荷，谁更强？ BUS 若无法自动测得容积，即使是测量累积最大径也存在因操作医师或偶然因素等带来的一致性问题。 BUS下结石最大径测量中，选用哪个切面测得累积最大径？这个切面是否是该病例最大径“最科学”、“最优解”的测量选择？是测光电准，还是测结石声影所得最大径更准确？测的时候，“打点”动作是否都能一致严格对齐“光点”外缘？ X-Ray 在社会与医学发展至今，指南依然出现推荐使用X-Ray做为结石最大径测量方式，更白纸黑字指出，其比BUS更准确。 其实一开始对此并不认可，但直到一项纳入28例研究的系统分析结石显示：即使对于NCCT，如果采用软组织窗而非骨窗进行影像结果判读，也会造成结石体积的误判。 直到此刻才理解，临床实践中常抛诸脑后的KUB，却依然在指南中更为推荐（相较于BUS）用于结石体积测算的缘由（KUB更接近骨窗而非软组织成像目的，自然准确率更高）。 NCCT 非增强CT是预测结石负荷的“金标准”。指南上认为其为泌尿系结石影像学诊查手段的“首选”，前述研究也充分验证了其于泌尿系结石领域的诊查效能。 NCCT能被如此认可，不仅因为比它更为便宜、无放射线隐患的BUS通常需要过度憋尿才能完成检查（经常让已经饱受肾绞痛折磨的患者“雪上加霜”、痛苦不堪）；且BUS在输尿管中下段（近肠管段）结石的诊查方面实在“拉胯”。 更因为NCCT能提高医师诊查的一致率，使其更具有客观性。能提供对比KUB更直观、丰富的信息（肾/输尿管积水、尿外渗情况，伴随感染迹象，不显著上尿路畸形等）。 而且基于NCCT的自动容积测量，是目前研究发现的结石负荷测算最准确的渠道。 但NCCT相对高昂的费用，常被“妖魔化”放射线危害（尤其在医保严格控费下的今天），NCCT在临床上处境尴尬。（你因为结石首检开具CT被医保罚过没？） 结 语 对于直径＜20mm的结石，“一元论”的直径法、“二元论”的表面积法、“三维”的体积法，三者评估预测结石负荷方面能力类似（甚至部分研究显示“一元”的直径法更准确些；但这是针对某些手术种类来讲）。 对于直径＞20mm的结石，无论指南还是研究结果，都更支持使用体积法来预测结石负荷。 而在经输尿管自然通道的手术中（RIRS、URL），体积法（SV）都对SRI、手术时长预测更有意义。