不久之前，张医生和朋友们聊过了高血压合并慢性肾病，该如何正确选择降压药，有朋友留言给张医生，说上次讲的有点乱，东一榔头，西一扫帚，一点也不系统。所以，张医生就做了一下归纳总结。主要可分为6种情况：
1、合并糖尿病的慢性肾衰，这类朋友可以把普利类或沙坦类药物作为首选，因为它们不但对肾功能比较友好，对血糖的代谢，也没有太大的不良影响。
2、高血压合并慢性肾病，单一一种降压药无法控制血压时，建议联合用药，可优先选择地平类降压药+沙坦类或普利类降压药；
3、高血压合并慢性肾病，如果肾小球滤过率＞ 30 ，建议使用肾素血管紧张素抑制剂+利尿剂，如果病人尿白蛋白24小时≥ 30mg，我们需要把血压控制在≤ 130/80mmHg，同样道理，普利类降压药和沙坦类降压药作为优先推荐 ；
4、高血压合并慢性肾病，也可以使用 α-β 受体阻滞剂，这种剂双受体阻滞作用对慢性肾病 合并高血压病人具有独特的应用价值，具体有哪些适应症，我们在文章的最后还要用大篇幅与朋友们分享；
5、60-79岁的老年朋友，如果合并慢性肾病，优先推荐地平类降压药，如果血压未达到＜140/90mmHg，能耐受的前提下，可使用地平类＋普利类或沙坦类降压药；
6、血液透析病人透析前，如果需要药物治疗 ，建议使用普利类降压药、沙坦类降压药或地平类降压药。这类朋友身体都比较脆弱，而这几种降压药，对肾脏都比较友好。
通过这种分类，朋友们一目了然，可以根据不同情况，选择不同的降压策略。聊到这里，咱们还有时间，顺便聊一下用药过程中的注意事项，这也是朋友们最感兴趣的部分。但是，说实话，这部分并不好讲，请朋友们保持耐心，咱们逐一盘点。
1、药物的服用时间
肾脏病朋友的高血压多表现为夜间血压升高，42% 呈表现为现非杓型，22%表现为反杓型血压。这种情况下，服药时机就显得尤为重要了。在不增加服药次数和药物剂量的情况下，睡 前服用一种或多种降压药，疗效会更为突出，这种用药方法也成为一项经济、简单、有效的降压办法，同时可以降低不良事件风险、保持肾小球滤过率。
2、尿里有蛋白，该如何选择降压药
要想弄清楚这个问题，朋友们首先要知道，什么是蛋白质的生物价，它是指吸收的蛋白质被人体利用的情况，生物价越高，被人体利用的就越多，需要肝肾代谢的就越少，肾脏的负担就越轻。生活中有大量蛋白尿和肾功能不全者的朋友需要选择摄 高生物价蛋白，并且，每天每公斤体重限制在 0.3 ～ 0.6 g。
有蛋白尿的朋友应首选普利类或沙坦类作为降压药物。 注意了，敲黑板了，普利类和沙坦类在减少蛋白尿和延缓肾脏病进展方面，作用相当，最佳降蛋白剂量为双倍剂量。聊到这里，一个问题就出现了，二者联合会不会更好一点呢？
研究表明，二者联合使用，疗效并不优于单药剂量。与仅使用普利或沙坦类降压的病人相比较，联用这2种药物的病人，肾衰竭和高钾血症风险均增加 1 倍以上。在联合用药的病人中，86% 仍发生蛋白尿或心功能不全，此外，低血压发生率也明显增高。因此，临床上，这种用法已经非常少见。
3、用药过程中需要监测哪些指标
应用普利类、沙坦类、利尿剂的糖尿病合并糖尿病肾病的病人，当24小时尿蛋白＞30 mg时，需要监测血肌酐和血钾水平。张医生经常会收到严重高钾血症的病人，如果仔细一打听，大多与这些药物有关。
对老年高血压、肾功能不全，或合并心力衰竭、脱水及糖尿病的慢性肾病病人，应注意降压治疗要个体化，从小剂量开始，缓慢降压，1 ～ 2 周内平稳缓慢降压，降压过程中，也要同时监测肾功能和血钾水平的变化。
老年病人多为盐敏感性高血压， 可以通过检测 24 小时尿钠评估食盐摄入情况，并由此指导利尿剂的使用。看似非常麻烦，但是，确实可以取得不错的疗效。在生活质量和并发症风险面前，麻烦显得一文不值。有一点朋友们也要注意，妊娠期女性禁用普利类和沙坦类降压药。
4、联合用药的注意事项有哪些？
①限制钠盐摄入量，每天＜ 6g，或加用利尿剂可以增强沙坦类或普利类降压药的降压和降尿蛋白作用。
② 普利类降压或沙坦类降压药可与 α-β 受体阻滞剂和地平类降压药联用。研究显示，在延 缓慢性肾病进展方面，普利类降压药＋ 地平类降压药优于普利类降压药＋利尿剂。
③ 在使用普利类降压药和沙坦类降压药的时候，如果需要与非甾体抗炎药、环氧合酶2抑制剂或保钾利尿剂联合使用时，应谨防高钾血症。
④ 醛固酮受体拮抗剂为保钾利尿剂，适合与排钾利尿剂联用，当与沙坦类、普利类及其他保钾利尿剂联用时，需高度谨慎。一定要定期复查血钾水平。
⑤ 地平类，尤其是二氢吡啶类地平容易致液体在体内潴留，常吃的朋友都知道，容易引发踝部水肿，因此，应该宜避免联用其他血管扩张剂。二氢吡啶类地平还可影响代谢， 并能与环孢素及他克莫司相互作用。非二氢吡啶类地平与β受体阻滞剂联用时，容易致严重的缓慢性心律失常，在进展性慢性肾病朋友中尤为明显。
在考虑用药剂量时，我们需要综合考虑药代动力学、并发症及联合用药等情况，若药物经肾脏排除，尚需根据肾小球滤过率调整用药剂量。临床用药真没有朋友们想的那么简单，医生需要考虑非常多非常多的问题，一个疏忽，得到的结局可能都是灾难性的。专业的人尚如此，普通人更难参透其中的玄机，所以，在用药前寻找专业医生的帮助是非常必要的。
之前咱们聊过，在无禁忌证的情况下，普利类降压药或沙坦类降压药能延缓慢性肾病进展，是高血压合并慢性肾病的首选降压药物。临床观察发现，2 型糖尿病合并高血压病人出现大量蛋白尿时，常选择沙坦类降压药，可以减慢肾脏病进展。
5、α-β 受体阻滞剂临床适应证、禁忌证及注意事项有哪些？
要想弄清楚这个问题，朋友们首先要知道，α-β 受体阻滞剂包含哪些药物，日常生活中常见的有阿罗洛尔、卡维地洛、奈必洛尔等。前面咱们就讲过，这类药物非常适合高血压合并肾病的朋友，如果合并下列3种情况，建议选择这类药物
合并交感神经兴奋型高血压，包括合并慢性心功能不全的高血压、合并快速性心律失常的高血压、中青年高血压 ；合并糖脂代谢紊乱的高血压；难治性高血压。
聊完了能用的，在顺便提一下不能用的，开始之前要普及几个概念：严重心动过缓是指心率＜50次/分；心源性休克高风险者是指年龄＞70 岁、 基础收缩压＜110mmHg、心率＞110次 / 分等情况同时存在者；明显低血压是指收缩压＜85mmHg
主要包括：心功能分级为Ⅳ级的失代偿心力衰竭朋友， 需使用静脉正性肌力药 ；哮喘、伴或不伴支气管痉挛的慢性阻塞性肺疾病病人；严重肝功能障碍朋友；二至三度房室传导阻滞、严重心动过缓或病态窦房结综合征包括房室传导阻滞者；心源性休克高风险者；明显低血压或伴低心排血量；对该药过敏的朋友。
当然，在使用过程中，朋友们还需要注意以下几个问题
α-β 受体阻滞剂与洋地黄均能减慢房室传导速度，所以，对已使用洋地黄的朋友，应慎用该药 ；手术、长时间禁食、 末梢血液循环障碍、有严重过敏史及正在接受脱敏治疗者需慎用。长期用药须定期检查肝肾功能及心率、血压、心电图等，及时处理不良反应；治疗缺血性心脏病和心力衰竭，可能引起一过性肾功能障碍；开始用药和增加剂量期间应严密观察患者的呼吸状况，如发生支气管痉挛应及时减少剂量或停药 ；儿童、 孕妇、哺乳期女性慎用。
关于用药的注意事项就这么多，内容比较多，朋友们要想在这么多内容种捋出头绪，可能要费好大的力气，有的时候，还容易疏漏一些关键性的问题，最简单的办法就是去寻找专业医生的帮助。专业的事还得专业的人去干，朋友们可不要以为读了张医生一篇科普作品，就能当医生了，事情远没有那么简单，现实生活中，医生要做的思考比作品里的内容要多得多。
今天的内容就聊到这里，如果您还有其他意见，欢迎您在留言区留言，我们一起讨论，张医生也会根据您的留言去规划未来的作品，让我们一起打造一个干净、有担当、不断进步的科普平台。
