广东省人民医院 陈姣华 李捷
在主动脉瓣狭窄（AS）患者中，性别可能对其临床表现、围术期风险、治疗管理及预后结局产生显著影响。然而，目前关于性别差异的相关证据仍然有限。大多数评估AS治疗的随机临床试验中，女性患者的代表性不足，因此性别特异性结局尚未得到充分研究。基于此，ESC 2024大会发表的一项研究对DEDICATE试验进行亚组分析，探讨了接受经导管主动脉瓣置换术（TAVI）或外科主动脉瓣置换术（SAVR）治疗的中低风险患者的性别特异性特征和结局，广东省人民医院李捷教授团队进行了点评。
DEDICATE试验设计
本试验纳入经过心脏团队评估的重度症状性AS患者，患者年龄为65~85岁，风险评估为低~中等风险。所有患者按1:1随机分配至SAVR或TAVI组。研究允许使用所有品牌型号瓣膜。DEDICATE的主要终点为1年内全因死亡或卒中的累积发生率，结果显示SAVR组为10%，而TAVI组为5.4%。在研究人群中，女性占43.3%，男性占56.7%。基于此，研究者进行了性别亚组分析。
DEDICATE-DZHK6研究设计
本次预设的亚组分析主要终点为随机化后1年内全因死亡或卒中的复合终点，采用意向治疗人群进行评估，并按STS-PROM评分进行分层。所有事件均由盲法事件评估委员会进行判定。
基线特征
基线特征分析显示，女性患者的平均年龄为74.8±4.6岁，比男性患者大6个月（男性平均年龄74.2±4.2岁）。女性的STS评分（2.1 vs 1.5，P＜0.001）和EuroSCORE II评分（2.2 vs 1.9，P=0.006）均显著高于男性，且女性的NYHA心功能分级更高（NYHA≥3的比例为51% vs 42%）。在年龄分布上，80岁以上的患者中，女性比例更高。男性患者的STS评分低于2的比例较大。在合并症方面，男性患者合并冠心病（45.3% vs 24.4%，P=0.283）和周围血管疾病（7.4% vs 3.5%，P=0.002）的比例显著高于女性。而女性患者则更容易患有非动脉粥样硬化性疾病，如贫血（13.9% vs 13%，P＜0.001）和慢性肾病（eGFR 69 vs 72，P=0.006）。影像学数据显示，女性的左心室射血分数（LVEF）较男性更高（59.6% vs 56.32%，P＜0.001），且其主动脉瓣环直径（73.9 vs 81.8，P＜0.001）和面积（4.1 vs 5.1，P＜0.001）均显著小于男性。此外，女性的股动脉直径也小于男性（7 mm vs 8 mm，P＜0.001）。
图1. 基线特征
图2. 合并症
图3. 影像学数据
手术操作差异
在手术操作方面，女性患者较男性更常使用自膨式瓣膜（48.5% vs 24.6%，P＜0.001）。植入的瓣膜尺寸上也存在性别差异，约60%的女性选择了直径为26 mm或以下的自膨式瓣膜。在球扩瓣膜组中，约50%的女性选择了23 mm的瓣膜。在SAVR组中，约45%的女性接受了21 mm或更小的瓣膜。
图4. 手术特征
研究结局
在性别分层分析主要终点事件后发现，TAVI在主要结局方面不劣于SAVR，且在女性和男性患者中的事件发生率均显著较低。然而，女性患者TAVI组的事件发生率下降更为显著（5.2% vs 11.5%，HR 0.46；95%CI：0.25~0.82），而男性患者的事件发生率为5.4% vs 9.0%（HR 0.61；95%CI：0.35~1.03）。女性患者术后事件主要发生在早期。尽管在全因死亡率方面，性别之间无显著差异，但在卒中方面，女性在SAVR后的卒中发生率显著高于男性。围手术期并发症方面，性别之间无显著差异，但一些严重并发症如二次瓣膜植入或瓣膜移位血栓事件仅发生在女性中。30天次要终点数据显示，TAVI组女性的全因死亡率为1.8%，而男性为0%；SAVR组女性的卒中率为4.1%，而男性为1.5%。在1年主要终点的卒中率上，SAVR组女性为6.2%，男性为3.6%。
图5. 主要研究终点
图6. 主要终点的各组分
总结与点评
DEDICATE研究的亚组分析表明，女性患者在经导管或外科治疗主动脉瓣狭窄后的临床表现及手术管理方面，与男性存在显著差异。TAVI在主要结局方面对女性和男性患者均显示出非劣效性，且女性患者在TAVI组的事件发生率较SAVR组显著降低。然而，值得注意的是，女性患者术后的并发症风险似乎更高，尤其是在早期阶段。导致这一现象的原因尚不明确，笔者认为可能与以下几个因素相关：首先，女性患者主动脉瓣环更小，瓣膜大小选择更容易影响到术后的血流动力学稳定性。此外，女性的股动脉直径较小，也可能增加了手术操作的难度，从而提高了并发症发生的风险。
综上所述，女性患者在主动脉瓣狭窄治疗中的性别特异性风险应引起临床医生的高度关注。在制定治疗方案时，应充分考虑性别差异，并采取个体化的手术策略，以优化治疗效果，降低并发症的发生率。未来的研究应进一步探讨女性患者在不同手术方式下的长期预后，并探索改善其临床结局的潜在干预措施。
专家简介
李捷 教授
医学博士，副主任医师，硕士导师。广东省人民医院心内科、广东省心血管研所、广东省人民医院珠海医院党委副书记。
中国医师协会心血管病分会结构组委员，广东省介入性心脏病协会结构分会常务委员，亚太结构性心脏病俱乐部青年委员，广东省医师协会心血管介入医师分会委员，广东省医师协会高血压分会青年委员，广东省医院协会心血管质控管理分会结构性心脏病学组委员，中国大湾区心脏协会精准诊疗分会委员，中国结构周秘书长，血管疾病多学科协作论坛（VMDT）秘书。
擅长经导管主动脉瓣置换术，手术量超1200台，帮助全国70多家中心开展TAVR手术。擅长复杂冠脉病变、主动脉疾病、瓣膜疾病、周围血管病等的介入治疗。参与并主持国家级、省级、市级课题六项，发表SCI论文10余篇。
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（来源：《国际循环》编辑部）
