右侧髋部剧烈疼痛，查体发现右侧髋部有一伤口，伤口没有愈合，周围皮肤已经发黑，拆开伤口的缝线，脓血样的粘稠物立刻涌出。这是我第一次见到王女士的情形。

希望这个病例可以给使用激素类药物的患者提个醒，一个神经炎的治疗，花费了王女士近四年的时间，第一次见到她的时候，右侧髋部已经疼痛了两年，患者主诉2018年因神经炎在外院接受激素冲击治疗，此后髋部出现慢性疼痛，开始若隐若现，只在活动及行走时明显，休息后可缓解，随着时间推移疼痛加重，发作越来越频繁，走路一瘸一拐，外院检查发现股骨头缺血性坏死。

股骨头缺血性坏死是指流向股骨头的血流被切断，股骨头是髋关节（俗称大胯）的重要组成部分，承担了整个上半身的重量，股骨头缺血会引起骨组织死亡，骨表面塌陷，就像一条马路上塌出了一个“天坑”，还能承重吗？塌陷初期会有关节疼痛和活动不便，到了中期通常就要频繁卧床了，晚期的患者如果岁数大，卧床可能出现并发症，存在致命风险。

为什么？

该患者的病因怀疑与激素治疗有关，并非所有激素治疗都会发生股骨头缺血性坏死，但的确有一些患者会出现这种情况，当使用大量糖皮质激素类药物时，血液粘稠度升高，继而形成血栓，股骨头周围的血管本身就窄，血栓一旦堵在股骨头处，股骨头组织缺血缺氧，就会发生骨坏死。

然而，更麻烦的事情还在后面，为了治疗股骨头坏死，王女士在外院做了髓腔减压术，在髋部外侧开小口，用导针进入股骨头坏死区域，用微型钻钻孔，取出坏死骨，髓内压力得到了释放，为血运再生创造了条件，总的来说这是一种比较成熟的保髋手术，但并不适合所有患者，而且外科手术存在并发症的概率，虽然极低，不幸的是王女士发生了术后感染。

2020年夏天，王女士来我院就诊。

她几乎不能行走，髋部活动严重受限，右侧髋部剧烈疼痛，休息也无法缓解，查体发现右侧髋部有一伤口，伤口没有愈合，周围皮肤已经发黑，拆开伤口的缝线，脓血样的粘稠物立刻涌出，这是从身体深处流出来的脓，说明感染非同小可，必须尽快进行排脓，清创，抗感染治疗。此后的两周进行了数次治疗，王女士的症状得到缓解，但功能还是受限，上下楼梯，下蹲，盘腿困难，走路一瘸一拐，服用药物也无效，这期间我们对患者进行了全面的检查评估：

医生的工作与侦探有相似之处，越是复杂的案件，证据链越要完整，来龙去脉必须清晰，王女士的情况不仅一种病那么简单，我们梳理一下脉络：患者最初为了治疗视神经脊髓炎，在外院进行了较大剂量的糖皮质激素冲击治疗，继而出现了股骨头缺血性坏死，为了治疗坏死，又在外院进行了髓芯减压术，继而又发生了术后感染，即化脓性骨髓炎并化脓性关节炎。

骨髓是人体的造血组织，呈海绵状，藏于骨髓腔里，是骨头的核心部位，化脓性骨髓炎是一种比较严重的疾病，治疗难度大，比其他感染更难治疗，治疗时间也比较漫长。处理不当可出现严重肢体扭曲变形。

怎么办？

如果只采取常规的清创治疗，很难根除这种感染，患者的症状虽然得到一定程度缓解，其实也只是抑制效果，在软骨下，骨质间隙中依然藏着大量的病原菌。去除髋关节的一部分骨头看似可行，但患者的下肢会缩短，关节疼痛，功能障碍等会恢复不佳。目前较理想的方法是进行髋关节置换，用塑料和金属假体替换髋关节，彻底解决了坏死化脓的部分。

然而，还是有风险。

髋关节置换必须在完全杜绝感染的情况下进行，感染是关节置换术的绝对禁忌症，可导致导致手术失败和关节破坏，装好的假体不得不再卸下来，想象一下对患者的伤害，还可能发生更加严重的感染，患者的关节遭到进一步破坏，甚至产生不堪想象的后果。化脓性骨髓炎本身治疗难度就大，比其他感染更难治疗，治疗时间较漫长，如果关节置换的手术时机掌握的不对，时间短了手术失败，时间长了关节恶化加剧。

该置换手术风险高，难度大，不确定因素多，手术时机难把握，为了尽量确保万无一失，我们建议患者定期复查，择期手术，医生持续进行监测和完善治疗方案，这期间为维持患者的日常功能，进行了对症保守治疗。同时督促患者增加营养和免疫力，适度锻炼，以便将置换手术风险降到最低。

2023年春天，经再次全面检查和评估，关节置换时机成熟，5月份进行了全髋关节置换，术中去除病变及坏死部分，换上了人工假体，效果见下图。

术后复查，假体位置好，对位良好，固定可靠，骨质完整，关节间隙未见增宽或变窄。最近王女士来复诊，此时已距手术将近一年，她的疼痛几乎完全消失了，不仅可以正常行走，还能无障碍的下蹲，跳跃，跑步（见下图），随着时间的推移，身体进一步的适应人工关节，相信以后会更好。

总结：

该病例历经数年，患者和医生都付出了耐心和努力，患者最终得以完全康复，坐，行，跑，跳，蹲基本和常人无异，容光焕发，身心回归了健康。作为医生，感觉欣慰的同时，股骨头缺血性坏死的病因和治疗方面如今还存在不同的观点，以下建议仅供参考：

1，慎用激素药，激素治疗某些疾病效果明显，但也有比较大的副作用，是股骨头缺血性坏死的重要原因之一，病情需要的情况下，实在要用激素类药物，使用时也要注意剂量，频率，时间，适应症等，综合进行充分的评估和考虑。

2，因激素引起的股骨头坏死，是否适合进行髓芯减压术？如今也有不同的观点，较多的观点认为早期（一期和部分二期）的股骨头坏死比较适合该手术，中晚期（三期和四期）不适合，但实际到临床上，效果也是因人而异，例如：

一般来说越年轻的患者效果越好，不过还要注意到，大部分股骨头坏死通常是进行式的，可能不会因保髋手术（例如髓芯减压术）停止发展，严重的话就要考虑关节置换术了，恶化速度也因人而异，和患者的病情，健康状况，年龄，性别等因素都有关。

除此之外，非外伤性股骨头坏死的发病机制目前并不完全清楚，存在脂肪栓塞说，骨内压力增高说，积累性细胞损害等学说，这就意味着不能一味地建议保髋手术（例如髓芯减压术），该手术通过减压恢复血运，但如果坏死的最主要原因不是压力呢，这里就要具体问题具体分析了。

3，术后感染切勿操之过急，术后感染属于罕见，但的确存在发生的概率，如果发生了术后感染，在没有危及生命安全的情况下，通常不建议短期内再做手术，否则感染扩散，后果可能更加严重。因此二次手术的时机非常重要，血液等生化指标正常了还不够，并不意味着病原菌就彻底消除了，患者必须定期复查，医生必须不断评估，才能找到最恰当的手术时机。

客观的说，股骨头坏死至今还没有一套特效的治疗方法，医生的经验对治疗效果占了很大比重。治疗时不仅要考虑骨坏死的原因，分期，更要考虑坏死的面积，部位，患者的发病年龄等等因素，因此选择经验丰富的医生至关重要。

医学科普，仅供参考。