本文作者：

殷洪伟　海军军医大学第一附属医院脑血管病中心主治医师

周　宇　海军军医大学第一附属医院脑血管病中心副主任医师

脑血管狭窄指的是脑供血动脉狭窄，俗称脑动脉狭窄。脑供血动脉狭窄是指颅内外动脉出现一处或多处超过50%的狭窄，造成脑供血不足，脑灌注下降，是致脑卒中的重要原因。早期发现脑动脉狭窄，根据个体化差异，选择药物或者手术治疗等方案，减少脑卒中发生至关重要。

大脑的血液供应

脑血管分为动脉和静脉系统，脑供血动脉包括颈内动脉系统和椎-基底动脉系统，也就是常说的前循环及后循环，颈内动脉系统主要供应大脑，椎-基底动脉主要供应小脑和脑干。脑动脉先经过颈段，然后入颅，在颅底形成威利斯（Willis）环相互交通后供应不同部位的脑组织（见图1）。大脑正常的血液供应是非常重要的，因为人的脑组织几乎是没有能量储备的，需要大脑血管持续不断地供血才能够获得充足的氧气和营养物质。如果大脑的血液供应出现问题，即脑血管狭窄，会导致脑组织需求不能被满足，从而出现脑组织缺血缺氧，危害脑健康。

图1　大脑底部血管（威利斯环）

类型不同，症状各异

根据病变部位不同、狭窄程度不同，甚至颅内血管代偿不同，脑血管狭窄表现症状各有差异。患者早期大多无明显症状，可偶尔出现头晕、头痛、嗜睡、肢体麻木、记忆力下降、认知功能障碍等，因症状不重往往被忽视。临床上常见的症状性脑血管狭窄的主要表现有两种类型。

短暂性脑缺血发作（TIA）：颈动脉或椎-基底动脉系统发生短暂性血液供应不足，引起局灶性脑缺血，导致突发的、短暂性、可逆性神经功能障碍。其可表现为单眼一过性黑矇或失明、言语不清、肢体麻木、肢体活动笨拙、力气下降、眩晕，甚至恶心呕吐等，发作持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复。往往发病突然，多在改变体位、颈部突然转动或屈伸等情况下发病。发病无先兆，一般无意识障碍，可反复发作，但一般在24小时内完全恢复，无后遗症。当出现这些症状时应及时就诊，完善检查，查找病因。

脑卒中：患者可出现口角歪斜、言语不清、失语、肢体活动障碍、感觉障碍、视力下降、视野缺损、眩晕、吞咽困难，甚至意识障碍、昏迷等。对于脑卒中急性发作，应第一时间至急诊就诊，力争在黄金时间段内挽救功能障碍。

脑血管狭窄的处理

控制危险因素

我们要积极控制诱发脑血管狭窄的危险因素，具体包括高血压、血脂紊乱及高血糖等。

调脂治疗：血脂控制尤为重要，对于有症状的脑血管狭窄患者，建议口服阿托伐他汀或瑞舒伐他汀进行高强度降脂治疗，使得低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜1.8毫摩/升。无禁忌证建议长期口服，以降低脑卒中和心血管事件的风险。

降压治疗：高血压患者应合理选择降压药物，将血压控制在＜140/90毫米汞柱。

降糖治疗：糖尿病患者建议将血糖控制至接近正常血糖水平，治疗的合理目标是空腹血糖控制在7.0毫摩/升以下，餐后血糖控制在10.0毫摩/升以下，糖化血红蛋白＜7%。

科学饮食：低盐低脂饮食，每日三餐要营养丰富、种类多样，建议适当摄入水果、蔬菜和低脂奶制品，以及总脂肪和饱和脂肪含量较低的食物。

适度运动：可以干预上述多个危险因素，运动强调时间适度（每天不少于30分钟）、频度适度（一周3～5次）和强度适度（中等强度）。

药物治疗

药物治疗是脑血管狭窄治疗的首选方案。对于有症状的患者，必要时需给予手术治疗和药物治疗。由于个体差异，用药应在医生指导下并充分结合个人情况选择最合适的药物，若需调整用药也要在医生指导下进行，切忌自行调整。

抗血小板治疗：应在发病后尽早启动抗血小板治疗，但需排除用该类药物的禁忌证，并长期应用。可供选择的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷等；对于近期内出现TIA或缺血性脑卒中患者，建议阿司匹林联合氯吡格雷双抗血小板短期治疗，具体停用氯吡格雷的时间，需患者门诊随诊，根据狭窄程度等遵医嘱执行，联合用药时间不宜超过发病后3个月。

需要强调的是，长期服用抗血小板药不良反应主要是对消化道有刺激，严重时可导致消化道出血，若患者合并消化道出血、肝肾功能不全、阿司匹林哮喘等禁忌时应谨慎应用抗血小板药物。

抗动脉硬化药物：脑血管狭窄在控制危险因素的基础上，尤其强调血脂水平的控制，也就是强化降低低密度脂蛋白胆固醇等治疗。常用的药物是他汀类药物和一些中成药。

需要强调的是，口服他汀类药物或者中成药时，尤其要关注肝功能损伤情况，定期复查血生化，以免带来持续性损伤。如有引起肝损伤，往往停用药物后肝功能逐渐好转。

手术治疗

根据患者脑血管狭窄的程度和卒中再发风险等，评估是否需要手术治疗。若患者脑血管狭窄＞70%，或者出现与狭窄相关的症状且狭窄＞50%，在药物治疗效果不佳的情况下，建议手术治疗。

外科手术：对于颈动脉狭窄者，可以实施颈动脉内膜剥脱术；椎动脉起始段狭窄者也可以实施内膜剥脱术；颅内血管狭窄者也可行颅内外搭桥血运重建术等手术方式。外科开放手术治疗相对复杂，创伤更大，然而对于有抗血小板药物用药禁忌者，或者不耐受药物治疗的患者优势明显。其中，颈动脉内膜剥脱术（CEA）已被认为是预防卒中的有效方法，同时也是治疗颈动脉狭窄的经典方法。

需要注意的是，对于急性脑梗患者，往往在发病6周后手术较为安全，如果是双侧血管病变，两侧手术时间间隔可以在2～4周，有症状或者狭窄较重者优先手术。近期有心肌梗死、脑出血，或不能耐受全麻手术等为手术禁忌。

血管内介入治疗：是一个比较成熟，并且相对来说比较安全的手术方式包括球囊扩张、支架植入等。对于重度脑供血动脉狭窄，或者规范的药物治疗情况下仍有卒中再发的患者考虑行介入治疗，该术式对患者的创伤小，尤其适合一些不能耐受外科手术的患者及老年人。随着技术发展，器械和材料日新月异，载药球囊和载药支架能进一步减少手术并发症或术后再狭窄发生率，从而使患者有更多获益。

需要注意的是，即使行血管内介入治疗，术后也要规范服用抗血小板等药物进行抗血小板治疗，防止支架内血栓形成。

此外，还要控制体重、戒烟限酒，才能远离脑血管疾病，不被疾病所困扰。

|本文原创首发：家庭用药杂志