2003年12月23日晚9时15分左右，位于重庆市开县高桥镇的中石油川东北气矿罗家16号井发生特大井喷事故，造成243人死亡，4000多人中毒就医，6万多人被紧急疏散，93万人受灾，直接经济损失6432.31万元。开县高桥镇一度处于瘫痪与混乱状态，在国内外产生了很大的影响。

一、井喷事故事故发生经过

发生井喷事故的中石油川东北天然气矿16号天然气井由四川石油管理局川钻12队承钻，位于重庆市开县高桥镇晓阳村境内。

2003年12月23日14时29分，钻至井深4049.68米。

23日21时55分，在起钻作业中，突然发生井底溢流，值班人员抢接回压阀和顶驱都没有成功，关防喷器又没有控制住，终于造成井喷失控，大量剧毒硫化氢（一种强烈的神经毒物，它首先对黏膜有强烈的刺激作用，能刺伤眼球直至失明，高浓度时可直接抑制呼吸中枢，引起迅速窒息而死亡）气体喷涌而出，沿着高桥镇、正坝镇、麻柳乡的峡谷地带迅速蔓延。钻井队在对井喷处置无效的情况下，没有及时通知附近的居民逃生，也未向当地政府报告，而是向自己的上级单位进行了报告。

12月23日23时左右，重庆市人民政府值班室接到市安监局关于井喷的报告，重庆市政府于23时30分通知开县人民政府，开县人民政府立即通知高桥镇党委和政府，组织群众向安全地带疏散转移，并电告附近的正坝镇、麻柳乡，从人力、车辆方面进行支援。接到报警的开县消防中队立即奔赴现场，万州区消防支队派两辆消防车、20余名官兵前往支援。在灾难发生后两小时，开始了由政府组织的救援工作。政府动员村干部和民兵以及积极分子等力量组织村民撤离。此前，许多村民已经开始自发逃离。

约5个小时后，12月24日凌晨2时10分，县政府领导率领的包括公安民警、消防官兵、医务人员、抢险队员在内的先遣队伍50余人赶赴事故现场，开始制定方案，组织疏散，凡是能够用的车辆都被征用（有不少是车主自发加入到救援中来的）来疏散群众。

24日10时31分，开县公安局向重庆市公安局报告了井喷事件。市公安局当即指派副局长朱新仁率领消防、武警等部门有关领导赶赴现场，并成立了一线公安突发事件应急处置总指挥部，全力进行抢救疏散群众工作。

24日16时，中石油进行放喷点火，空气中的硫化氢浓度逐渐降低。抢险指挥部决定抽调4辆消防车、100套防毒面具，组成20个搜救组，于次日天亮展开搜救。

12月25日10时，搜救组进入高桥镇。13时，搜救组发现中毒伤亡人数增加。为了保障抢险救灾现场的通讯畅通，市公安局调集4辆通信指挥车（其中大型卫星通信指挥车1辆）赴开县组建350兆无线应急指挥网。25日朱明国局长赶赴现场指挥，并把一线公安突发事件应急处置总指挥部改名为公安现场搜救警戒指挥部，朱明国局长亲任总指挥指挥现场搜救警戒工作。现场采取了以下措施：一是对现场方圆两公里内的范围进行了封锁，设立了警戒线：二是搞好安置点的治安秩序，加强灾区及安置点的治安巡逻：三是维护好现场周边沿线的交通秩序，保证救灾车辆、人员和物资的顺利输送；四是配合气矿做好40吨成品油罐的防爆工作（40吨成品油罐距着火点仅35米），做好油罐的降温及灭火工作准备：五是全面展开搜救工作，派出120名警力在村社干部的配合下对划定的重点地区进行分片逐户搜寻：六是组织警力连夜开展灾区清场工作，以保证气矿压井工作的顺利开展，同时做好压井时井口万一着火的扑救工作准备，制定更大范围疏散群众、扩展封锁线及群众稳定工作等处置预案。

同时，连夜排查失踪人员及核实死亡人员身份，掌握灾民的思想动态，沟通信息，并积极配合川东北气矿和开县县委、政府做好灾区宣传及善后工作。指挥部决定：将现场半径5公里的范围划为特别危险村社、危险较大村社、危险性相对较大村社3种类型（共26个村，4万余人），组织公安、消防、武警等2000多人展开拉网式搜救。

26日，公安、武警等搜救力量对井喷现场进行了压井前的人员清场。

27日2时许，搜救组将全部生还者带到安全地带，全部参勤人员安全撤出现场。7时30分，30多名消防官兵进入压井现场。公安部消防局局长郭铁男、战训处副处长吴志强、市局消防总队总队长王沁林现场督战。9时30分实施压井。10时20分压井成功。

下午，“12·23”井喷事故善后处理指挥部成立，市公安局副局长唐昌勤任总指挥，工作重点转移至善后处置：保留警戒点，防止群众进入危险区：继续开展搜救工作，弄清遇难人数：配合政府做好生产自救、环境监测、学校复课等工作：维护现场治安秩序，严防趁火打劫：迅速开展调查取证工作；在全市范围内开展安全大检查，发现隐患，坚决整改。井喷事故发生后，党中央和国务院高度重视，国务委员、国务院秘书长华建敏率领的工作组于26日凌晨1时15分到达开县，负责对井喷事件的调查处理。之前在25日晚19时10分左右，国家安全生产监督管理局组成的调查组就已经抵达开县。

二、事故发生的原因分析

（一）井喷的直接原因根据国务院事故调查专家组《关于川东钻探公司“12·23”井喷特大事故原因的专家鉴定报告》分析：“12月21日下钻的钻具组合中，有关人员去掉回压阀，违反了《罗家16号井钻开油气层现场办公要求》的明文规定，是导致井喷失控的直接原因。”《关于川东钻探公司“12·23”井喷特大事故调查组技术报告》中对井喷事故原因的分析也指出：卸掉回压阀“致使起钻发生井喷时钻杆内无法控制，使井喷演变为井喷失控”。

2003年12月20日，在16号井现场，定向井中心现场组地面监测系统接收不到位于井下的测斜仪发出的信号，王建东（四川石油管理局钻采工艺研究院定向井中心工程师，被警方认定为开县罗家16号井现场组负责人）认为测斜仪可能损坏。21日下午，王建东和同事将650MWD测斜仪拆下后，发现确实损坏，准备换上QDT测斜仪，并称QDT测斜仪不需要安装回压阀，要把钻具内的回压阀卸下。而钻井二公司12队技术员宋涛未提出异议。王建东等人就换装QDT测斜仪。当晚19时30分左右，宋涛对当晚20点接班的工人下达拆卸回压阀的指令。21时左右，王建东到钻台上检查钻具时，发现回压阀仍未取下，遂质问宋涛，宋涛称已安排工人拆卸回压阀。王建东返回钻台命令当班的副司钻陈兵卸下回压阀，陈兵就安排工人刘彬和乐华将回压阀卸下。

但是，早在2003年9月28日召开的现场会上做出的规定中，第一条即要求：从钻开油气层前到完钻作业结束必须始终在钻具上安装内防喷（包括钻具内回压阀和钻杆上下旋塞）。如果钻具组合中有回压阀，井喷时井内液体、气体就不会从钻杆水眼中喷出。打开放喷管线，关闭防喷器，可以正常放喷。正是因为王建东、宋涛等人违反规定，将回压阀从钻具中卸下，导致起钻发生井喷时钻杆内无法控制，使井喷演变为井喷失控。

（二）导致井喷的主要因素

事故专家组的鉴定报告认为，“起钻过程中存在违章操作，钻井液灌注不符合规定”是造成溢流并导致井喷的主要因素。在罗家16号井起钻过程中，川东钻探公司钻井二公司12队副司钻向一明和工人们每起6柱才灌注钻井液一次，导致井内液压力下降。而该企业的规定是每起3至5柱灌注钻井液一次，对于罗家16号这样的高含硫天然气井则必须每3柱灌注一次。但是事故发生当晚18时40分至19时40分，记录已经显示有9柱钻井液未灌注泥浆的严重违章行为。

（三）井喷的深层次原因

导致井喷发生的深层次原因是对安全缺乏监督，有关单位及其职工安全生产意识淡薄。众所周知，我国的油气开采是由中国石油天然气集团公司、中国石油化工集团公司和中国海洋石油总公司三大巨型国有企业所垄断。三大国有石油公司对自身的“条条”监督，已经超越了地方政府安全监督部门的“块”的监督。根据《重庆市安全生产监督管理规定（试行）》第30条规定，中央在渝企业及市属重点企业的安全生产监督管理，由市安全生产综合监督管理部门负责。虽然矿井在开县地面上，但开县安监部门对于其安全生产情况基本插不上手。即使偶尔去检查，采气部门也常常以“我们是垂直管理”等理由相回应，并且由于县和镇安监部门对采气作业安全缺乏必要的设备以及技术能力，这种监督更多的只是一种形式上的监督。而负责开采的单位虽然也有安全生产的制度规定，但由于缺乏相应的监督，导致职工的安全生产意识低下，在实际的生产过程中常常不能够认真地贯彻执行规章制度。

如前文已经提及的卸下回压阀和违反规定灌注钻井液，以及钻井12队队长吴斌从班报表记录中发现钻具组合中回压阀已被卸下的情况后，在明知回压阀卸下属严重违章，并可能引发井喷事故的情况下，既未及时向上级部门汇报，也未采取任何补救措施，致使事故隐患未得到及时消除。由于缺乏监督而导致油气开采部门及其职工安全生产意识淡薄的突出表现是，罗家16号井的钻采没有制定相应的应急预案。石油天然气开采是高风险、高隐蔽性的行业，正因为它的危险性，才更加凸显安全防范的重要性。制定合适的预案对于处置突发事故，减少伤亡和损失是十分必要的。然而，当地中石油公司人员在讲述事故气井抢险的过程中，“预案”这两个字却从来没有出现过，甚至没有出现在抢险情况的汇报材料上。参与事故调查的一位专家透露了两个关键性细节:每口气井都应备有作业指导书，上面应有详细的作业记录和应急条例，但是发生井喷的川东北气矿16号井的相关计划资料只记录到2003年9月15日，以后就是空白:此外，按照规定，为防止事故发生，当班的班组必须要进行事故演习，但没有见到任何记录，证明从未预演过。

由此可知，罗家16号井的钻采并没有制定相应的预案。正是因为没有相应的预案，导致井喷发生后在场的钻采工人不知道该怎么处理和应对。钻采工人虽然在初期的处置中表现出英勇与无畏的精神，但无组织的、不科学的应急抢险显然是无效的。更为关键的是，在应急处置的初期没有抓住井喷后现场天然气的浓度还未达到天然气空气混合比和硫化氢空气混合比的爆炸极限的有利时机组织点火，以有效制止含高浓度硫化氢的天然气扩散。而身为事故现场应急决策、指挥者的吴华（川东钻探公司副经理、总工程师，公司应急指挥中心主任）也没有能够抓住有利时机组织放喷点火。此后由于罗家16号井副队长崔龙的意外发现，才组织放喷点火。然而，点火时距事故发生已经18个小时。因此，国务院专家调查组的事故鉴定报告认为:“川东钻探公司及有关决策人员对本井是否应采取点火措施制止硫化氢气体扩散问题，未能尽快做出果断决策和明确的指令，是事故扩大的原因。”

（四）井喷的根本原因

综合分析开县井喷事件，不难发现，与众多的私营小煤窑频频发生安全事故的原因一样，为了追求利益的最大化，尽可能地减少安全生产的投入是井喷和伤亡巨大的根本原因。罗家16号井处于高桥镇的一个山坳之中，在周围1平方公里的山坡上，散落居住着高桥镇晓阳村和高旺村的2400多人，距离井口最近的村民住户还不到50米。

国家安全生产监督管理局安全科学技术研究中心主任刘铁民介绍，天然气开采这种高危行业的工作，应该进行事先的安全和环保评估。按理说，生产部门应该划出一个至少500米的安全距离，并对生产进行危险评价、划定伤害半径。这样的天然气井附近，在1公里之内不应有常住居民。刘铁民说，“对罗家16号井这样的一口井来说，这样的评估需要投入大约200万~300万元。看来这次没有做。”开县高桥镇政府干部周厚轩告诉记者，由于相邻的四川宣汉县曾发生过井喷事件，钻井队来到高桥时，镇政府曾有过移民的要求，但最后由于在移民费用上未能谈妥而没有成功。很显然，中石油为了节约开采的成本，并没有做安全和环保评估，而且也拒绝了当地政府的移民要求。而钻采单位在作业的过程中，为了节约成本更是肆意违反安全生产的各种规章制度。

如王建东为了维护钻具的安全而坚持要取下回压阀：钻井公司在起钻过程中，每起6柱才灌注钻井液一次，导致井内液压力下降。再如，作为预防井喷而应该配备的一些救生设备如防护服等现场竟然都没有。导致事故发生时工人不知所措四散逃命，两名工人殉职。而作为事故现场应急决策、指挥者的吴华在审讯中为自己辩护说，到了高桥镇没能够马上进入事故现场，是因为当时一套防护服都没有，而硫化氢浓度相当高，进去以后凶多吉少。事后据有关方面的调查，钻采单位迟迟无法下定决心放喷点火减少硫化氢的浓度，也是因为考虑到一旦点火引起爆炸会把价值昂贵的钻井设备和气井全部毁掉，造成巨大的经济损失。

事后，国务院事故调查组确定其为特大责任事故。2004年7月14日，重庆市第二中级人民法院对重庆开县特大井喷案进行了开庭审理。法庭认为检察机关起诉6名被告人犯有重大责任事故罪成立，分别判处吴斌有期徒刑6年，王建东、宋涛有期徒刑5年，吴华有期徒刑4年，向一明有期徒刑3年，肖先素有期徒刑3年、缓刑4年。中国石油天然气集团公司原党组书记、总经理马富才负有重要领导责任并引咎辞职；撤销欧书伟川东钻探公司经理、党委副书记职务，对班子成员母家坤、谭刚强、段德辉等给予相应的党纪、行政处分。

这起事故处理完成后，老百姓们回到家乡，发现家中饲养的家禽以及牲畜已经全部死亡。有些农户住的离工厂太近，硫化氢液体泄漏时人员没有及时撤离，孩子的眼睛长期暴露在硫化氢气体下，视力受到了影响。当地很多家庭都有人员伤亡，孩子幼年丧父，女人中年丧夫，还有些居民老年丧子。